sábado, junho 16, 2007

Papel do sTREM-1 no diagnóstico de pneumonia

Papel do sTREM-1 no diagnóstico de pneumonia



Gibot S, Cravoisy A, Levy B et al. Soluble Triggering Receptor Expressed on Myeloid Cells and the Diagnosis of Pneumonia. N Engl J Med. 2004; 350:451-8.

Introdução O diagnóstico e tratamento de pneumonia bacteriana em pacientes em ventilação mecânica persistem um grande desafio. O TREM-1 (triggering receptor expressed on myeloid cells) é um membro da superfamília de imunoglobulinas e sua expressão em fagócitos é elevada por sub-produtos microbianos. A presença da fração solúvel do TREM-1no lavado broncoalveolar de pacientes em ventilação mecânica pode ser um marcador de pneumonia.
Métodos Foi realizado um estudo prospectivo de 148 pacientes em ventilação mecânica em que havia suspeita de pneumonia bacteriana. Uma técnica rápida de imunoblot foi utilizada para mensurar o sTREM-1 no lavado broncoalveolar. Dois intensivistas que desconheciam o resultado do sTREM-1, determinaram se o diagnóstico de pneumonia comunitária ou associada à ventilação mecânica estava presente.
Resultados O diagnóstico final foi pneumonia comunitária em 38 pacientes, pneumonia associada à ventilação mecânica em 46 pacientes, e ausência de pneumonia em 64 pacientes. A presença de sTREM-1 foi mais acurada que quaisquer achados clínicos ou laboratoriais para identificação de pneumonia bacteriana ou fúngica (likelihood ratio, 10.38; sensibilidade, 98%;especificidade, 90%). Na análise multivariada, a presença de TREM-1 foi o principal preditor independente de pneumonia (odds ratio, 41.5).
Conclusões Em pacientes em ventilação mecânica a detecção rápida do sTREM-1 no lavado broncoalveoar pode ser útil em estabelecer ou excluir o diagnóstico de pneumonia.

Comentários:
Pneumonias adquiridas na comunidade e pneumonias nosocomiais representam hoje grandes desafios clínicos devido a suas elevada morbi-mortalidade (1). Pneumonias nosocomiais destacam-se por representarem a principal causa de morte relacionada a infecções adquiridas no âmbito hospitalar e sua prevalência varia entre 10% e 65%, sendo atualmente a infecção mais comum em pacientes críticos (2). Em um estudo caso-controle, Fagon e colaboradores observaram uma mortalidade de 54,2% associada à pneumonia associada à ventilação mecânica (3) o que representava o dobro da mortalidade do grupo controle. Apenas nos EUA os custos anuais de pacientes com pneumonia associada à ventilação mecânica (VAP) atingem a casa dos 4,5 bilhões de dólares (4). Tendo em perspectiva seu elevado custo humano e sócio-econômico, cresce a importância do diagnóstico adequado e do tratamento precoce das pneumonias. Os critérios atualmente empregados para o diagnóstico de pneumonias associadas à ventilação mecânica (VAP) encontram diversas limitações significativas. Os achados de febre, leucocitose, secreções traqueobrônquicas purulentas e infiltrados novos ou progressivos na radiografia de tórax, embora sejam rotineiramente utilizados para o diagnóstico e tratamento empírico de VAP apresentam sensibilidade e especificidade inferiores a 75% para o diagnóstico de VAP (4). A utilização de critérios diagnósticos arrolados em forma de um escore de pontos (clinical pulmonary infection score) não se mostrou consistentemente superior aos critérios já utilizados tendendo apenas a sistematizar o seu emprego (5). Marcadores biológicos tais como proteína C reativa e procalcitonina tampouco são específicos para o diagnóstico de VAP em pacientes críticos podendo encontrar-se elevados em presença de SIRS. A utilização de culturas quantitativas de secreções traqueobrônquicas, muito embora aumente a freqüência com que diagnósticos etiológicos são realizados, não parece acrescentar aumento da especificidade do diagnóstico de VAP uma vez que muitos dos patógenos isolados podem representar germes que colonizam as vias respiratórias de pacientes em ventilação mecânica (6).
Uma alternativa frequentemente empregada é o uso de estratégias de tratamento empírico. Esta estratégia é utilizada frequentemente com base em importantes argumentos tais como a elevada mortalidade relacionada ao tratamento tardio de pneumonias e ainda no conhecimento da flora bacteriana de cada unidade de terapia intensiva. Tais argumentos contudo tornam-se insuficientes ao observarmos que o emprego de tratamento empírico incorreto pode redundar em maior mortalidade mesmo que posteriormente adequado e ainda devido ao conhecimento de que tratamentos com antimicrobianos desnecessários ou com espectro excessivo induzem a emergência de patógenos multiresistentes. Assim o diagnóstico ideal deve ser rápido, de baixo custo, de alta sensibilidade e especificidade, possibilitando o início precoce de antimicrobianos que venham a ser ajustados (ou de-escalonados) quando do resultado final de culturas de lavado broncoalveoar e sangue.
Neste sentido o estudo publicado por Gibot e colaboradores vem preencher uma lacuna de grande importância no vasto campo de conhecimento das VAPs. Macrófagos alveolares (células residentes do trato respiratório) ao serem ativados por produtos bacterianos liberam múltiplas substâncias, dentre elas citocinas pró-inflamatórias como IL-1 beta e TNF-alfa. Recentemente, Bouchon e cols demonstraram que TREM-1 é estimulado ela presença de bactérias como P. aeruginosa e S. aureus, mas não pelo plasma de pacientes com doenças inflamatórias não-infeciosas (7). Ao utilizar uma técnica simples realizada em até 3 horas, Gibot demonstrou haver maior acurácia com a utilização do TREM-1 quando comparados aos critérios clínicos usuais. De fato a sensibilidade elevada do teste (98%) associado a sua alta especificidade tornam-no extremamente atraente para uso na prática médica. Contudo, o estudo encontra algumas pequenas limitações. Em primeiro lugar apenas pneumonias bacterianas e fúngicas forma avaliadas, desta forma no que concerne as pneumonias virais (presentes em até 8% das pneumonias comunitárias) o papel do TREM-1 continua indefinido. Além disto cabe ressaltar que grupos específicos de pacientes tais como neutropênicos e imunodeprimidos não foram separadamente avaliados. Ainda assim é extremamente relevante o fato de que o TREM-1 foi o principal preditor de pneumonia encontrado em uma análise multivariada realizada neste estudo. Embora mais estudos sejam bem-vindos, o ensaio de Gibot e cols pode nos trazer um novo método de grande acurácia para diagnóstico de pneumonias comunitárias e VAP.

Referências:

1-Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A et al. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730-54.
2-Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM, et al: The prevalence of nosocomial infections in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infections in Intensive Care (EPIC) Study. JAMA 1995; 274:639-44.
3- Fagon JY, Chastre J, Domart Y, et al: Nosocomial pneumonia in ventilated patients. A cohort study evaluating atributable mortality and hospital stay. Am J Med 1993; 94:281-8.
4- Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:867-903
5- Luyt CE, Chastre J, Fagon JY. Value of the clinical pulmonary infection score for the identification and management of ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med 2004;30:844-52.
6- Torres A, El-Ebiary M. Bronchoscopic BAL in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Chest 2000;117:Suppl 2:198S-202S.
7- Bouchon A, Facchetti F, Weigand MA, Colonna M. TREM-1 amplifies inflammation and is a crucial mediator of septic shock. Nature 2001; 410:1103-7.


Por Jorge Salluh

do Volume III do Livro Artigos comentados

Editora Revinter,2005

disponivel em www.revinter.com.br e www.submarino.com.br