quarta-feira, junho 27, 2007

reunião científica SOTIERJ junho 2007

Caros colegas:

Ontem (26 de junho) assisti a sessão mensal da SOTIERJ. O tema foi a avaliação crítica da campanha de Sobrevivência à Sepse - "Surviving Sepsis". Falaram José Eduardo Castro e Jorge Salluh. As exposições foram muito inteligentes e várias evidências científicas foram mostradas.

José Eduardo falou sobre a elaboração da campanha, os principais pontos dos pacotes de medidas em 6 e 24 horas, as novas recomendações e finalmente avaliou as ligações entre indústria e medicina. Inicialmente, estratégias como o "early goal therapy", controle glicêmico e corticoterapia foram valorizadas no período de 2002-2004. Vários hospitais no mundo tentaram implementar estas ações e houve um pensamento efusivo em relação ao benefício destas ações. No entanto, os resultados dos autores originais não se repetiu em novos estudos: na Austrália, poucos pacientes têm indicação ou oportunidade de receber o "early goal therapy" nas emergências; o controle glicêmico não trouxe benefício a um grupo da Alemanha, que realizou estudo multicêntrico, e ainda por cima, houve maior incidência de hipoglicemia; o uso de corticóide não mostrou benefícios no tão esperado CORTICUS (embora o grupo de doentes tenha sido diferente na sua gravidade, em relação ao estudo de Annanne e colaboradores de 2002).
Mas encontra-se benefícios em relação à campanha: a tentativa de organizar os setores de Emergência e CTI foi muito válida nestes últimos anos. A simples organização de um setor foi capaz de reduzir a mortalidade em uma emergência pública no Rio Grande do Sul, como falou o Zé Eduardo. Algumas estratégias da campanha foram revistas e o nível de recomendação foi reduzido: controle glicêmico abaixo de 150 mg/dl e uso de corticóide precocemente. O uso de proteína C ativada foi mantido como forte recomendação, mas aquele artigo de opinião do Peter Eichacker na New England J Med balançou as estruturas. Houve respostas do grupo do PROWESS nas revistas Critical Care Medicine e Intensive Care Medicine. O "early goal therapy" está sendo reavaliado nos Estados Unidos em um grande estudo clínico. Finalmente, o Zé Eduardo mostrou em edição deste ano da mesma New England J Med estudos sobre vacinas anti-HPV. O que isto tem com a sessão, ele perguntou ? Os estudos foram inteiramente patrocinados pela indústria e um editorial, de autor sem patrocínio nenhum, demonstrou claros benefícios em relação à vacinação de mulheres jovens antes de iniciar atividade sexual. Então existe possibilidade de entrosamento entre instituições de pesquisa e indústria farmacêutica. É previsto que a indústria financie mais estudos no Brasil, comparativamente aos últimos 10 anos. O governo não conseguirá alocar tantos recursos para pesquisa quanto às indústrias privadas. Este aumento pode chegar a 180% em relação aos últimos anos, segundo pesquisa publicada na revista Veja de maio de 2007. Logo, é necessário melhor esclarecimento dos estudos e transparência dos estudos nos próximos anos, assim como bons convênios entre instituições de pesquisa e indústria farmacêutica.

Jorge Salluh demonstrou com mais detalhes algumas críticas sobre estudos com controle glicêmico e corticoterapia. Ele chamou atenção para a interrupção de estudos em fase 3 com aparente benefício precoce. Muitos estudos têm sido interrompidos por aparente benefício - ou seja, p valor minimamente significativo - para a liberação de novos agentes terapêuticos. Um bom exemplo contrário é o OPTIMIST - Tifacogin, inibidor de fator tecidual, lançado no JAMA há poucos anos. Na metade do estudo, em 2000, havia benefício com a inclusão da metade dos pacientes (redução de 10% mortalidade). Mas completando a inclusão do total de pacientes em 2001, não houve mais benefício (grupos controle e intervenção com mortalidade em torno de 32%). Isto ocorreu só porque a inclusão de pacientes não parou na análise parcial do estudo, no meio da sua realização. Jorge enfatizou que é necessário que os estudos com agentes terapêuticos sejam levados ao nível 4 - estudos de confirmação clínica.

Finalmente, é importante falar que existe uma enxurrada de publicações e sites com novas informações científicas disponíveis a todos nós. É impossível saber de tudo, com renovação dos conhecimentos frequentemente e horas de estudos diárias, com tanto trabalho e cuidados aos nossos pacientes. A medicina intensiva exige que o intensivista esteja presente no CTI durante um bom tempo, e mesmo que ele tente estudar durante algum intervalo, existem muitas interrupções e é difícil ler trabalhos originais ou revisões. Mas todos exigem a nossa opinião sobre evidências científicas novas. É por isso que nós deste blog e editores do livro Artigos Comentados em Medicina Intensiva tentamos resumir e divulgar artigos relevantes na nossa área, "digerindo" com a opinião de especialistas de muitos estados brasileiros e estrangeiros (Portugal, Argentina, Chile, Uruguai) e publicando anualmente o livro - diga-se de passagem com cada vez maior esforço.

Esperamos que possamos contribuir para o conhecimento científico e crítico dos profissionais em Medicina Intensiva.

Um abraço

André Japiassú