sábado, janeiro 19, 2008

CORTICUS

CORTICUS - não demonstrou benefício na mortalidade por choque septico com o uso de corticóide. Porém, algumas observações: o uso é sempre por 11 dias necessariamente (mesmo que tenha suspendido aminas nos primeiros dias), e talvez por isso haja tendência a mais infecções e hiperglicemia; o início do tratamento foi mais tardio (até 72 h); o grupo placebo foi de menor gravidade em relaçao ao estudo de Annane 2002 (mortalidade 34 vs 60%). E este fato é importante: o cálculo do tamanho amostral foi baseado nos doentes não-respondedores ao teste de cortrosina, que no trabalho de Annane de 2002 foi em torno de 75% ! O estudo foi bem equilibrado em respondedores e não-respondedores ao ACTH.
Ainda acho que o estudo não fecha a questão, como o próprio editorial concorda (Finfer, 10 de janeiro de 2008). O estudo ideal deveria ter 2600 pacientes e deveria ter um protocolo que não alongasse demais o tempo de hidrocortisona, como no CORTICUS, de 11 dias. Muitos pacientes desenvolveram segundo choque séptico após o início de corticóide, provavelmente devido a superinfecções.
Agora, embora estejamos mais livres para fazer corticóide seletivamente para alguns doentes com choque séptico, quem vai acusar alguém de não usá-lo se não quiser ?
Vamos aguardar outras evidências.

André Japiassú


Hydrocortisone Therapy for Patients with Septic Shock

Charles L. Sprung, Djillali Annane, Didier Keh, et al.

Background
Hydrocortisone is widely used in patients with septic shock even though a survival
benefit has been reported only in patients who remained hypotensive after fluid
and vasopressor resuscitation and whose plasma cortisol levels did not rise appropriately after the administration of corticotropin.
Methods
In this multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial, we assigned
251 patients to receive 50 mg of intravenous hydrocortisone and 248 patients to
receive placebo every 6 hours for 5 days; the dose was then tapered during a 6-day
period. At 28 days, the primary outcome was death among patients who did not
have a response to a corticotropin test.
Results
Of the 499 patients in the study, 233 (46.7%) did not have a response to corticotropin (125 in the hydrocortisone group and 108 in the placebo group). At 28 days, there was no significant difference in mortality between patients in the two study groups who did not have a response to corticotropin (39.2% in the hydrocortisone group and 36.1% in the placebo group, P = 0.69) or between those who had a response to corticotropin (28.8% in the hydrocortisone group and 28.7% in the placebo group, P = 1.00). At 28 days, 86 of 251 patients in the hydrocortisone group (34.3%) and 78 of 248 patients in the placebo group (31.5%) had died (P = 0.51). In the hydrocortisone group, shock was reversed more quickly than in the placebo group. However, there were more episodes of superinfection, including new sepsis and septic shock.
Conclusions
Hydrocortisone did not improve survival or reversal of shock in patients with septic
shock, either overall or in patients who did not have a response to corticotropin,
although hydrocortisone hastened reversal of shock in patients in whom shock
was reversed. (ClinicalTrials.gov number, NCT00147004.)
N Engl J Med 2008;358:111-24