domingo, junho 01, 2008

COMENTÁRIO SOBRE A ENQUETE DE ABRIL – TRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS

Quase 60 anos depois que os anestesistas americanos JS Lundy e RC Adams estabeleceram o limiar de 10 g/dL para a transusão de concentrados de hemácias (CH), o estudo canadense TRIC trial publicado em 1999 sugeriu que este limiar fosse reduzido para 7 g/dL, exceto em pacientes com insuficiência coronariana aguda. A partir deste trabalho, os novos guidelines, incluindo o Surviving Sepsis Campaign (SSC), definiram que em pacientes que não estivessem sangrando ativamente, ou apresentassem insufuciência coronariana aguda ou sinas de hipoperfusão tecidual, o limiar seria 7 g/dL. Poucos anos depois, os estudos ABC trial na Europa e CRIT trial nos EUA mostraram, que na prática, europeus e americanos estavam utilizando o limiar 8,4 g/dL e 8,6 g/dL para transfundir CH nos seus pacientes, números intermediários entre o antigo limiar, estabelecido por Lundry e Adams, e o novo limiar, sugerido pelo estudo canadense. Mais recentemente, vários autores têm sugerido que cada paciente deva ser tratado individualmente e recomendam que os médicos utilizem um parâmetro fisiológico no lugar de um limiar arbitrário para transfusão de CH. Assim, os profissionais utilizariam os parâmetros fisiológicos para avaliar a perfusão tecidual que incluiria, além dos tradicionais pressão arterial, diurese e nível de consciência, parâmetros mais modernos como a concentração de lactato e a SVO2 e até os mais sofisticados, análise da microcirculação e saturação tecidual de O2. Recentemente, a Sociedade Francesa de Terapia Intensiva e algumas universidades americanas contemplaram esta idéia e elaboraram novos guidelines para a transfusão de CH estratificando os pacientes em diferentes grupos segundo o seus riscos de hipoperfusão tecidual. Assim, por exemplo, segundo o guideline da Sociedade Francesa, nos pacientes com idade superior a 65 anos, o limiar seria 8 g/dL enquanto que no guideline da Universidade de Stanford, nos pacientes com história de AVC isquêmico há menos de 6 meses, o limiar seria 10 g/dL. A nossa enquete perguntou qual o limiar que você utilizaria numa paciente de 80 anos com história de AVC isquêmico recente e que internou no CTI com uma pneumonia comunitária grave. Como o enunciado não informou sobre os parâmetros fisiológicos, assumimos que eles estariam dentro da normalidade. As alternativas apresentadas foram concentrações de hemoglobina de 7 g/dL, 8 g/dL, 9 g/dL e 10 g/dL. A melhor alternativa depende do guideline que você escolheu. Se considerarmos o trabalho canadense e o SSC, a resposta correta seria 7 g/dL. Segundo a Sociedade Francesa, a melhor opção seria 8 g/dL. De acordo com a Universidade de Stanford, a melhor resposta seria 10 g/dL. Na realidade, a grande maioria dos votos foram distribuídos quase que igualmente entre as alternativas 7,8 e 10 g/dL. Provavelmente estão todos certos. Aguardamos o seu comentário aqui no blog para prosseguirmos com esta discussão.

Flávio E. Nácul