domingo, julho 13, 2008

Ventilação não-invasiva no tratamento do edema pulmonar cardiogênico - Artigos Comentados em Medicina Intensiva

Noninvasive Ventilation in Acute Cardiogenic Pulmonary Edema
Gray A, GoodacreS, Newby DE, et al. N Engl J Med 2008; 359:142-151.

Ventilação não invasiva (VNI) parece ser parte importante da terapêutica de pacientes com insuficiência respiratória aguda. Séries de casos e estudos clínicos de pequeno porte já demonstraram seu benefício em pacientes com edema pulmonar cardiogênico. Mas algumas dúvidas permanecem: poderia a VNI precipitar insuficiência coronariana ? Existe diferença de sucesso entre CPAP e VPPI (ou BiPAP) para estes pacientes ?

Um estudo randomizado, aberto e multicêntrico no Reino Unido (23 departamentos de emergência) foi delineado para testar o uso de oxigenioterapia, CPAP (iniciando com 5 cmH2O, podendo chegar a 15) ou BiPAP (IPAP inicial de 8 e EPAP de 4, podendo chegar até 20+10 cmH2O), em pacientes com diagnóstico clínico de edema agudo cardiogênico (ou edema agudo de pulmão por insuficiência cardíaca). Foi avaliada resposta clínica subjetiva (sensação de dispnéia), objetiva (sinais vitais) e gasométrica.

Em relação às características dos pacientes, destacam-se a idade avançada (média de 79 anos), taquipnéia e taquicardia importantes e acidose respiratória (pH médio 7,22). Mais de 60% apresentava doença coronariana previamente. Vemos um grupo de pacientes muito graves.

O tratamento de melhor desempenho foi CPAP: mais pacientes completaram a terapêutica (7% a mais que o grupo BiPAP) e obiveram melhora clínica. BiPAP esteve associado com término precoce da terapia e mudança para tratamento com oxigenioterapia ou CPAP. Mas no grupo convencional (apenas oxigenioterapia), mais pacientes necessitaram intubação traqueal.
Quando se analisa o desempenho da VNI (CPAP ou BiPAP) em relação a oxigenioterapia, não parece haver diferença na sobrevida em 7 ou 30 dias, nem na necessidade de intubação traqueal até 7 dias. A incidência de IAM também foi similar em todos os grupos (e foi alta = 50%).

Concluindo, o benefício da VNI no tratamento do edema pulmonar cardiogênico é sintomático e de curta duração. Não influencia a letalidade a curto e médio prazo. Também não parece haver vantagem do BiPAP sobre a CPAP.

André Japiassú