terça-feira, setembro 02, 2008

Sepse: seu manuseio ainda não está globalizado

Cheng AC, West TE, Limmathurotsakul D, Peacock SJ. "Strategies to Reduce Mortality from Bacterial Sepsis in Adults in Developing Countries". Plos Medicine 2008; 5: e175.

Este artigo vai de encontro ao último "post" - guidelines para manuseio da sepse. Foi escrito por médicos da Austrália, EEUU e Tailândia.

Imagine a seguinte prescrição de um paciente com pneumonia comunitária grave, que após viagem de 10 horas do seu vilarejo, chega a um posto de saúde em cidade periférica de um país pobre ou em desenvolvimento:
1. Terapia de hidratação oral - soro caseiro 100 ml, de 1/1 hora
2. Soro fisiológico 0,9% - 100 ml, via subcutânea, de 3/3 horas
3. Em caso de hipotensão (PA sistólica menor que 80 mmHg) iniciar dopamina acima que 5 mcg/kg/min
4. monitorização com oxímetro de pulso
5. acompanhamento contínuo com técnico de enfermagem mas primeiras 6 horas
6. medida de diurese horária
7. ventilação não-invasiva
8. profilaxia de estresse gástrico com ranitidina por via oral ou enteral, 2x/dia

Esta situação parece estranha para muitos de nós que atuamos em cidades grandes e têm acesso a monitorização de pressão invasiva, ventilação mecânica e terapias caras, com acesso venoso central. Mas a verdade é que existe muita carência de recursos na maior parte dos países em desenvolvimento, inclusive Brasil. Os autores questionam uma série de observações adaptadas dos guidelines do primeiro mundo para regiões onde pouco está disponível.

Se a mortalidade da sepse é em torno de 30% nos EEUU, dados apontam para taxas piores em países da Europa, América do Sul e África. No Brasil, está em torno de 50%. E algumas populações, que são em geral negligenciadas das estatísticas usuais (ex. SIDA), podem requerer manuseio bem diferente do ditado pelos guidelines tipo SSC.

Sepse não é igual no mundo inteiro. Fator de estímulo de crescimento de colônias de granulócitos (G-CSF) funciona para sepse por melioidose na Austrália, mas não na Tailândia !? Pacientes com sepse e SIDA devem ter terapia empírica para germes comuns e micobactérias. Transplantados de fígado devem usar antibióticos para fungos e herpes simples. E por aí vamos nas diferenças.
Não se sabe se terapias tipo "standard" no tratamento da sepse em imunocompetente funciona pior ou melhor em imunossuprimidos. Aliás, poucos estudos de intervenção são realizados no Terceiro Mundo.

Nestes países, a ênfase deve ser na Educação (recente estudo na Espanha mostrou redução de mortalidade com treinamento do SSC) e Prevenção (vacina pneumocócica, sapatos para limpar fossas - leptospirose). A maior parte do dinheiro deve ser aplicada nestas áreas, principalmente em países com recursos limitados como o nosso.

Finalmente, os autores apresentam uma tabela de possíveis intervenções em locais de recursos limitados, comparando medidas de diagnóstico, monitorização e tratamento em locais distantes, países pobres e "standard of care". Aí vão alguns pontos interessantes (sem recursos; poucos recursos e todos os recursos, respectivamente):
- Reposição volêmica: qualquer líquido via oral; desafio com cristalóide 20 ml/kg; desafio com cristalóide ou colóide com monitorização de PVC e/ou delta PP.
- Antibióticos: imediatamente e via oral; imediatamente e via venosa, com coleta de espécime para Gram; imediatamente e via venosa, com Gram e culturas de locais apropriados.
- Sedação: analgesia; sedativos em infusão contínua, com uso de protocolos; sedativos em infusão intermitente, com uso de protocolos.
- Ventilação: oxigênio; oximetria de pulso e VNI ou vent invasiva; VNI ou vent invasiva, com estratégia protetora e protocolo de desmame.
- Controle glicêmico: não fazer; glicemia até 200 mg/dl com insulina intermitente; glicemia até 150 mg/dl com insulina IV contínua.
- Outros: educar e treinar; educar e treinar, com parecer de intensivista; educar e treinar, com manuseio de intensivista.

Para ler na íntegra, acesse o artigo gratuito em Plos Medicine (agosto de 2008).

André