segunda-feira, setembro 01, 2008

Surviving Sepsis Campaign - opinião de JL Vincent e JC Marshall

Jean-Louis Vincent e John C Marshall, "Surviving sepsis: a guide to the guidelines". Crit Care 2008; 12(4):162.

Os autores comentam sobre o novo guideline sobre sepse, publicado em 2008. Inicialmente eles comentam sobre o processo de formação do guideline, que inicialmente em 2001 contava apenas com 1 organização (International Sepsis Forum) e passou a 3 em 2004 e 16 organizações em 2008, com um total de 9, 24 e 55 participantes, respectivamente. E imagino como deve ser difícil alinhar a opinião de tantos experts no campo, onde existem tantas controvérsias.
A formação do guideline depende da quantidade e qualidade de evidências da literatura. Por exemplo, certos acertos foram feitos ao meu ver. Antibioticoterapia nunca vai ser testada contra placebo em estudo clínico para sepse; logo é suficiente a opinião de experts (até nós mesmos). No entanto, corticoterapia e uso de proteína C ativada foram rebaixados de 2004 para 2008 como medidas de recomendação mais fraca.
Como Vincent e Marshall afirmam, guidelines não são regras. Não há prerrogativa que as recomendações devam ser seguidas para todos os pacientes: é importante individualizar o tratamento, sempre que possível. E também não dá ponto final a alguma evidência: novas pesquisas podem e devem ser realizadas, a fim de provar ou negar a acurácia de medidas diagnósticas ou terapêuticas.
Em relação à metodologia, uma recomendação forte contou sempre com 80% de aprovação dos participantes. Eles relatam a presença constante da transparência nas resoluções e que a indústria não participou nas decisões. Aí vem uma resposta ao artigo de opinião de Eichacker et al (Surviving sepsis – practice guidelines, marketing campaigns, and Eli Lilly. N Engl J Med 2006) sobre a possível influência do patrocínio da indústria na recomendação de proteína C ativada. A recomendação desceu de forte a fraca nesta versão do guideline.
Nem todos os participantes concordaram com o guideline. A Sociedade Australiana e Neozelandeza não o aprovou, dizendo que não representa a realidade da Oceania. De maneira interessante, esta sociedade se preocupa com a possibilidade de que certas recomendações possam ser tomadas como processos necessários para aquisição de qualidade dos serviços, ao invés de concordância com algumas práticas mundiais (que podem não ser benéficas no mundo inteiro). Por exemplo, estudo realizado na Austrália mostrou que poucos pacientes se enquadrariam na prática do "early-goal directed therapy", portanto de pouca utilidade naquele país.
Concluindo, a SSC foi feita para ajudar profissionais (principalmente não-especialistas) a organizarem o cuidado ao paciente séptico; não são regras ou mandamentos para serem seguidos "a ferro e fogo". O certo parece a adaptação deste em cada hospital e/ou UTI.

André