domingo, outubro 19, 2008

Tratamento da Hipertensão Intracraniana

A nossa última enquete referiu-se ao tratamento de primeira escolha da hipertensão intracraniana. O manitol, apesar de ser amplamente utilizado, tem sido pouco estudado até o presente momento. O manitol é um diurético osmótico e seu efeito imediato resulta de sua ação como expansor plasmático e, consequentemente, melhora da reologia sanguínea devido a diminuição do hematócrito. Após algumas horas da administração, o manitol estabelece um gradiente osmótico através da barreira hemato-encefálica intacta, reduzindo, dessa forma, o conteúdo de água cerebral. Entretanto, a administração de manitol não é isenta de efeitos colaterais - deve-se ter cautela para não se ultrapassar uma osmolaridade sérica superior a 320 mOsm/L (pela possibilidade de insuficiência renal), além da possibilidade de espoliação do conteúdo intravascular e hipertensão intracraniana de rebote. 
Nos últimos anos, as soluções salinas hipertônicas têm sido cada vez mais utilizadas como alternativa ao manitol. Várias concentrações tem sido utilizadas, desde 3% até 23,5% em várias formas de utilização (bolus x infusão contínua), tornando difícil a avaliação sistemática dos resultados, mas, de uma forma geral, as soluções hipertônicas parecem ser mais eficazes que o manitol. Preocupações acerca de mielónise pontina não parecem se justificar, já que estudos em necrópsia não mostraram nenhum caso de mielinólise pontina em pacientes submetidos a terapia com salina. As soluções salinas preservam mais o volume intravascular que o manitol, entretanto, flebite é uma preocupação - concentrações superiores a 2% só devem ser administradas em acesso profundo.
A hiperventilação é uma terapia eficaz no controle da hipertensão intracraniana, entretanto, ela não deve ser utilizada de forma profilática pois leva a diminuição do calibre dos vasos com consequente queda do fluxo sanguíneo cerebral e isquemia cerebral, especialmente nas primeiras 24h do TCE quando há a queda espontânea do fluxo sanguíneo cerebral. Ela pode ser utilizada de forma pontual em situações de emergência enquanto medidas mais eficazes são postas em prática. 
A hipotermia moderada (temperatura central alvo = 33 C) pode ser utilizada como tratamento de segunda linha para hipertensão intracraniana, quando as terapias de primeira linha (terapia hiperosmolar) falharam. Nesses casos, atentar para os pacientes com discrasia sanguínea, hemorragias intracranianas e para o aumento do risco de infecções, principalmente pneumonia, quando da utilização da hipotermia terapêutica.
O uso de barbitúricos em alta dose, apesar de eficaz, é utilizado como terapia de segunda ou terceira linha no tratamento da hipertensão intracraniana, devendo ser evitado sempre que possível. Os barbitúricos provocam instabilidade hemodinâmica, o que é extremamente deletério, principalmente para o paciente com TCE e aumenta muito o risco de pneumonia além de, devido a sua meia-vida prolongada, impedir a avaliação neurológica sistemática.
Na nossa enquete, dos 160 votos, 55% afirmaram que utilizam manitol como tratamento de primeira linha, 20% hiperventilação, 18% salina hipertônica, 4% hipotermia e 4% barbitúricos.
Tanto o manitol quanto a salina podem ser utilizados como tratamento de primeira linha e a hiperventilação também pode ser utilizada, desde que apenas em situações emergenciais, por período curto de tempo, enquanto se implementa a terapia hiperosmolar. Dessa forma, podemos dizer que a grande maioria dos votantes do nosso blog está bastante afinada com o tratamento da hipertensão intracraniana.

Cássia Righy