sexta-feira, novembro 14, 2008

A mortalidade por choque séptico realmente reduziu nos últimos anos ?

Existe dúvida: a mortalidade pelo choque séptico reduziu nos últimos anos ?
O artigo de Friedman et al (1998) já havia mostrado redução desde a década de 50 até a metade da de 90. Mas tantas intervenções promissoras como controle glicêmico, corticoterapia, proteína C ativada recombinante e a reposição volêmica "early goal directed therapy", tiveram duros golpes nos último ano (2007-2008) e existe dúvida se a mortalidade continua reduzindo, e se é realidade, se ela ocorre por conta destas medidas.
Alguns problemas existem e atrapalham a responder esta pergunta. Primeiramente, a incidência de casos de sepse aumentou nos últimos 15-20 anos. A maior quantidade de casos leva também também a um aumento do número absoluto de mortes, mas precisa-se avaliar a tendência relativa desta mortalidade. Martin demonstrou em 2003 que a mortlaidade relativa caiu desde 1979 nos EEUU, principalmente após o final da década de 80. Annane demonstrou que de 1993 a 2000 houve redução absoluta de 6 % na mortalidade (62 para 56%). A Sociedade Australiana e Neozelandeza conferiu 4% de queda na mortalidade. Entretanto, quando se associa sepse e SARA, a mortalidade ainda é alta, e é incerto se a ventilação protetora reduziu a mortalidade na SARA por sepse (existem evidências que em muitos centros a estratégia de volumes correntes baixos não é respeitada, o que também atrapalha esta análise).
Porém, em alguns tipos de doenças específicas, pode-se conferir redução na mortalidade de choque séptico: neoplasias (redução de até 35% em sepse por bactérias Gram-negativas; Danai, 2006); idosos (redução de 16% com adoção de protocolos de tratamento da sepse - EGDT, controle glicêmico, corticoterapia, proteína C ativada; El Solh, 2008); pacientes HIV-positivos (incerto, mas possível redução na mortalidade após era da terapia antiretroviral); crianças (melhora na reposição volêmica, ação prejudicial de corticóide, benefício com uso de imunoglobulinas e ECMO).
Mesmo com estudos recentes que desanimaram a adoção de algumas estratégias (por exemplo, CORTICUS), deve-se ressaltar benefício em reconhecer precocemente e tratar melhor pacientes com choque séptico. Podemos apontar algumas razões para a redução da mortalidade de pacientes internados em Unidades de Tratamento Intensivo (e não só choque séptico):
- reposição volêmica precoce (primeiras 6 a 12 horas);
- melhor monitorização hemodinâmica, sem precisar necessariamente cateter de Swan-Ganz (menos invasivos: delta PP, elevação de membros inferiores, outras);
- antibióticos administrados em até 1-2 horas do diagnóstico de sepse;
- prevenção de infecções nosocomiais (por ex. elevação da cabeceira da cama - VAP);
- estratégia de transfusão conservadora (Hb 7-9 g/dl é aceitável na maioria dos doentes);
- ventilação protetora (redução de volume corrente para 4-7 ml/kg e controle de pressão platô até 30 cmH2O);
- suporte nutricional hipocalórico;
- suporte renal (choque = uso contínuo);
- enfim, "bundles", ou melhor, o conjunto destas estratégias através de pacotes e "checklists".
Como em última análise a maioria dos doentes que morrem em UTI, a causa principal é choque séptico e Síndrome de Disfunção Múltipla Orgânica, tratar melhor e prevenir infecções devem ser primordiais.
Baseado em: Christaki E e Opal SM. Is the mortality rate for septic shock really decreasing? Curr Op Crit Care 2008; 14:580.
André