segunda-feira, fevereiro 02, 2009

Descontaminação seletiva de orofaringe ou de trato digestivo: ame-a ou deixe-a

Decontamination of the Digestive Tract and Oropharynx in ICU Patients
De Smet AMGA, Kluytmans JAJW, Cooper BS, et al. N Engl J Med. 2009;360:20-31

A prática de descontaminação de trato digestivo ou de orofaringe ainda é muito controversa. Na Europa ela é usada em muitos países de tradição na Medicina Intensiva, mas parece ser rechaçada nas Américas. Seu intuito é reduzir infecções nosocomiais, principalmente pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV), com uso de antibióticos não absorvíveis pelo trato digestivo. Talvez possa reduzir também bacteremias nosocomiais, já que sempre existe a hipótese de translocação bacteriana em pacientes com hipoperfusão de território intestinal. Muitos também empregam antibiótico venoso por curto período. Os antimicrobianos mais usados por via enteral são colistina, polimixina B, aminoglicosídeos, vancomicina e anfotericina B; por via venosa, cefalosporinas de 2a ou 3a geração ou quinolonas. Os esquemas enterais são usados por períodos mais longos (4-21 dias) e por via venosa por menos tempo (1-4 dias).

A publicação recente na mais importante revista de Medicina só torna o assunto mais picante e interessante: além de reduzir infecções e bacteremia, houve redução de mortalidade na descontaminação orofaríngea e de trato digestivo. O efeito é pouco maior quando se associa antibiótico venoso. É claro que o artigo é fruto de comparação balanceada para idade e gravidade de doença aguda, já que a mortalidade absoluta é quase a mesma nos 3 grupos. Pacientes mais graves foram alocados pelos médicos nos grupos de intervenção.

Existem dúvidas sobre o assunto:

1. Usar antibiótico venoso por 4 dias, principalmente cefalosporinas, não parece ser tratamento ao invés de profilaxia ?
Existem artigos com uso de apenas 1 dose ou 1 dia deste antibiótico venoso, e me parece mais razoável.

2. Se usarmos mais antibióticos, podemos aumentar a pressão de resistência bacteriana, causando maior chance de mutações de bactérias como Pseudomonas aeruginosa ?
Sim, mas tudo depende de qual paciente usa (é melhor usar em paciente com maior risco, como pacientes neurológicos e em ventilação mecânica), por quanto tempo (parece melhor usar por pouco tempo, pois esta estratégia é melhor na prevenção de infecções como PAV precoces), qual antibiótico do esquema (vancomicina enteral é temida por aumentar a chance de Enterococos resistente a vancomicina) e o grau de resistência bacteriana das bactérias de determinada UTI (em UTIs com baixo grau de resistência a estratégia pode ser perigosa; mas se já há muitas infecções por germes multirresistentes, a redução da incidência de infecções pode atenuar a prevalência de germes resistentes - o artigo demonstra isto). Além disto, não houve comprovação de aumento de cepas resistentes, mesmo após follow-up de 6 anos (Heininger et al, Intensive Care Med 2006).

3. É mais caro realizar descontaminação ?
É difícil opinar sobre isto. As culturas de seguimento da estratégia (swabs cutâneos e retais periódicos) podem encarecer o tratamento do paciente sob risco. Porém se a prevalência de PAV ou outras infecções nosocomiais é alta, pode-se economizar nos vários tratamentos antibióticos (que duram quase sempre mais de 1 semana e precisam de medicamentos de última geração, além de aumentar a morbidade e o tempo de permanência na UTI).

Uma meta-análise mais antiga também concluiu que há redução de morbimortalidade de pacientes em ventilação mecânica (Silvestri et al, J Hosp Infect 2007), com NNT de 20 para prevenir 1 PAV e 22 para prevenir 1 morte. Neste estudo holandês, que incluiu 13 UTIs, o NNT para morte foi 29 com descontaminação de trato digestivo e 34 com descontaminação orofaríngea. Não são números para serem ignorados.


Comentários minuciosos e excelentes sobre o artigo estão em:

André Japiassú