terça-feira, março 24, 2009

NICE-SUGAR: controle glicêmico, porém não estrito

Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients.
NICE-SUGAR Investigators - Australia/Nova Zelândia
N Engl J Med 2009;360:1283-1297

Em 2001, um artigo na mesma revista, do grupo canadense da pesquisadora G van den Berghe, foi publicado e mudou a rotina do controle de glicemia de todo o mundo. Era o controle glicêmico em níveis entre 80 e 110 mg/dl em pacientes cirúrgicos. Alguns anos se passaram sem que alguém conseguisse publicar resultados semelhantes. Em 2004, outro grupo na Clínica Mayo conseguiu benefícios com níveis abaixo de 140 mg/dl. Em 2006, o grupo canadense mostrou benefícios (menores) em pacientes clínicos com internação maior que 3 dias.
No entanto, intensivistas alemães mostraram que hipoglicemia era muito mais comum nos pacientes com controle estrito, e que isso parecia estar influenciando os resultados (VISEP, N Engl J Med 2008). Em pacientes neurológicos, o controle glicêmico estrito é prejudicial, como ficou demonstrado em 2008 em outro trabalho, já que os níveis de glicose no líquor pode ser bem menor que os sanguíneos.
Neste estudo multicêntrico, mais de 6000 pacientes foram incluídos. A mortalidade em 90 dias foi menor no grupo controle (glicemia até 180 mg/dl): 24.9 vs 27.5%, odds 1.14 - IC 95% 1.02 a 1.28). Não houve diferença de mortalidade entre pacientes clínicos ou cirúrgicos. Hipoglicemia grave (abaixo de 40) foi muito mais comum no grupo de controle estrito: 6.8 vs 0.5%. E não houve diferença na necessidade de suporte renal ou dias de ventilaçaõ mecânica e de internação hospitalar.
Em relação aos procedimentos, a quantidade de calorias foi a mesma nos 2 grupos, e isto pode ter feito diferença na maior incidência de hipoglicemia. O grupo de controle estrito recebeu corticóides mais frequentemente (34.6 vs 31.7% nos controles - p = 0.02).
Na análise de subgrupos, apenas trauma e uso de corticóides podem ter diferença na mortalidade em 90 dias. Nestes grupos, permanece dúvida sobre a terapia.
Um resumo dos principais estudos do assunto foi feito no editorial na mesma revista (tabela abaixo).
De qualquer maneira, o que o NICE-SUGAR mostra é que não parece haver benefícios em reduzir a glicemia de 140-180 para 80-110 em uma população mista de pacientes graves.

André