sexta-feira, maio 01, 2009

Prazer: eu sou o PIRO; mas ainda não sei bem quem sou.

Predisposition, insult/infection, response, and organ dysfunction: A new model for staging severe sepsis.
Francesca Rubulotta, John C. Marshall, Graham Ramsay, David Nelson, Mitchell Levy, Mark Williams.
Crit Care Med 2009; 37:1329-1335.

Depois de 8 anos após a conferência de Washington, onde o sistema PIRO (parecido com TNM para neoplasias) foi imaginado e sugerido, sai um estudo abrangente sobre a estratificação de pacientes com sepse grave.

Com bancos de dados do PROWESS (n=840) e PROGRESS (n=10610), dois estudos multicêntricos e com muitos dados clinico-laboratoriais de pacientes com sepse, os autores realizaram várias análises uni e multivariadas para dar pontuação e estratificação de risco para sepse grave. A correlação final para mortalidade hospitalar foi excelente, muito melhor que escores tradicionais como APACHE e SAPS. As áreas abaixo da curva ROC (sensibilidade/especificidade) foram acima de 0.97 !

Em relação ao P (predisposição), cardiopatia grave e hepatopatia crônica (Child B/C) foram riscos mais importantes para morte por sepse. A idade também foi incluída como fator de risco importante.  O maior risco foi para pacientes acima de 85 anos ou entre 64 e 85 anos com hepatopatia. O "I" - Infecção - atribuiu pesos menores para infecções urinárias e comunitárias, e pesos maiores para infecções nosocomiais, principalmente por bactérias Gram-positivas e fungos. A "R" - Resposta do hospedeiro - é que incluiu apenas taquicardia e taquipnéia, e teve menor peso entre todos os parâmetros. Por fim, "O" - disfunção Orgânica - deu peso considerável para o número de disfunções acumuladas (mais do que 2) e certa atenuação para inclusão de disfunção hepática se houver 3 disfunções presentes.

A resultante da estratificação (demonstrada na tabela anexa) indica que para cada 1 ponto a mais, a razão de risco para morte hospitalar aumenta 1.3 a 1.5 vezes. Cada variável do sistema PIRO parece contribuir de maneira equilibrada para a previsão de morte (30-50% para cada letra). 

Mas o estudo e o sistema ainda está longe do ideal. Não colocar uso de imunossupressores ou corticóide e doenças como SIDA no fator P é falha importante, já que são fatores de risco para infecções graves amplamente estudados. A simples análise dos fatores de SIRS para a resposta  do paciente é muito pouco, e seria interessante ter biomarcadores para melhorar a previsão do fator R. A importância de cada disfunção orgânica ainda é subestimada, ao passo que o número 
de disfunções é mais valorizado. Ao meu ver, apenas o tipo de infecção trouxe clareza na avaliação de risco, e merece valorização no estudo.

De qualquer modo, aí chegou o PIRO - muito prazer. Ele tem nome e sobrenome, mas não formou personalidade e tem pouca vivência, não sabendo bem quem ele realmente é.

André