quinta-feira, março 04, 2010

Noradrenalina x Dopamina em Pacientes com Choque

De Backer D, Biston P, Devriendt J, Madl C, Chochrad D, Aldecoa C, Brasseur A, Defrance P, Gottignies P, Vincent JL. Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock. New England Journal of Medicine 2010; 362:779-789.

O uso de aminas vasopressoras em pacientes com choque são motivo de controvérsia na Medicina Intensiva. A redução do uso de dopamina desde a metade da década de 90 ocorreu por conta de trabalhos que mostraram a falta de benefício desta amina em dose baixa para prevenção de disfunção renal, o aumento de arritmias cardíacas e até algum grau de imunossupressão. No estudo SOAP (observacional), o uso de noradrenalina foi associado com 15% de redução de morte em pacientes sépticos.

Neste estudo randomizado controlado com 1679 pacientes, noradrenalina (dose 0,19 mcg/kg/min) ou dopamina (dose 20 mcg/kg/min) foram administradas nas primeiras 4 horas após o diagnóstico de choque. A maior parte tinha choque séptico (62%); outros pacientes apresentavam choque cardiogênico (17%), hipovolêmico (16%) e outros (5%). Pacientes em uso de dopamina precisaram uso aberto de noradrenalina frequentemente. Estes pacientes também apresentaram maior frequencia de arritmia cardíaca, principalmente fibrilação atrial. Maior número de dias SEM aminas foi maior no grupo noradrenalina, enquanto morte por choque refratário foi mais frequente no grupo dopamina.

No entanto, a mortalidade em 28 dias foi semelhante nos 2 grupos (curva de sobrevida; p=0,07 log-rank test). Apenas no subgrupo de choque cardiogênico houve redução de morte quando se usou noradrenalina (p=0,03).

Limitações apontadas no editorial por JH Levy (NEJM, 2010) foram a reposição volêmica de pequena monta (1 litro de cristalóide ou 0,5 l de colóide) e a escolha pouco clara de doses "equipotentes" das 2 aminas.

Embora não se mostre superioridade entre noradrenalina e dopamina de maneira geral, parece haver preferência para a primeira por conta da menor incidência de arritmias. Em pacientes com disfunção cardíaca, deve-se evitar dopamina.

André Japiassú