quinta-feira, março 04, 2010

UTI geral versus especializada - qual é melhor ?

Lott JP, Iwashyna TJ, Christie JD, Asch DA, Kramer AA, Kahn JM. Critical Illness Outcomes in Specialty versus General Intensive Care Units. Am J Resp Crit Care Med 2009; 179:676-683.

A discussão sobre UTIs especializadas e UTIs gerais está começando a gerar controvérsias. Alguns hospitais têm priorizado recursos para montar unidades e equipes treinadas e especializadas em sub-áreas da Medicina Intensiva, assim como se fez com unidades coronarianas, com sucesso, há algumas décadas. Sabe-se que pacientes com síndrome coronariana aguda que são admitidos em unidades coronarianas ao invés de UTIs gerais têm atendimento mais específico e rápido.

Unidades respiratórias e neurológicas foram abertas nos Estados Unidos a partir da década de 80 e em alguns centros brasileiros na atual década. Equipes treinadas em protocolos específicos nestas UTIs parecem melhorar o desempenho do atendimento ao paciente com os respectivos diagnósticos. No entanto, não se sabe ainda se a eficiência de UTIs especializadas foi testada em relação a pacientes com diagnósticos próprios de suas unidades em unidades gerais. Outro problema é também que se interna pacientes com diagnósticos diferentes da especialidade da UTI, e o prognóstico nesta situação não foi estudada.

Autores americanos conduziram um estudo retrospectivo dentro do banco de dados do estudo de validação do escore APACHE IV. Cerca de 84 mil pacientes foram analisados em 124 UTIs americanas. Sessenta por cento dos hospitais neste estudo tinham pelo menos 1 UTI especializada no total do Centro de Tratamento Intensivo. Os pacientes foram internados em UTI geral em 35% das ocasiões, em UTI especializada em 57% e em UTI fora da especialidade em 8%.

Os diagnósticos analisados para este estudo foram: síndrome coronariana aguda, cirurgia cardiotorácica, AVE isquêmico, hemorragia intracraniana, pneumonia e cirurgia abdominal.

Quando se analisa mortalidade hospitalar e tempo de permanência dos pacientes, não houve ganho da admissão em UTIs especializadas em relação a UTIs gerais.

Os autores ajustaram o tempo de permanência pelo volume de atendimentos dos vários centros para realizar a análise comparativa e encontraram leve benefício para as UTIs especializadas em síndromes coronarianas e cirurgia cardiotorácica. Nestes diagnósticos, o tempo de UTI foi ligeiramente menor em UTIs especializadas. No entanto, hemorragias intracranianas permaneceram mais tempo em neuroUTIs e cirurgias abdominais em UTIs cirúrgicas do que em UTIs gerais.

O ponto mais claro do estudo foi a observação que pacientes internados com diagnósticos diferentes dos ideais em UTIs especializadas morreram mais frequentemente. Com exceção do diagnóstico pneumonia, os outros estudados apresentaram maior risco de mortalidade hospitalar quando fora de UTIs próprias ou gerais. Logo, um paciente com um diagnóstico neurológico internado em UTI especializada com outro foco (diferente de neuroUTI) pode apresentar pior prognóstico (veja Tabela abaixo).

Porém, as razões para alocar pacientes em UTIs especializadas não pode ser visto apenas em relação a tempo de permanência e mortalidade. Recursos humanos e materiais podem ser racionalizados em setores específicos, com redução de custo total. Provavelmente em hospitais novos e/ou em crescimento, a criação de UTIs gerais deve ser o primeiro passo, mas após solidificação das equipes e melhora da qualidade, é aceitável que se crie setores especializados em patologias específicas. Esta observação é extremamente importante para alocação de recursos em países como Brasil, Reino Unido e até Estados Unidos, onde a Medicina Intensiva apresenta franca expansão atualmente.



André Japiassú