sábado, outubro 09, 2010

Relação entre germes multirresistentes e tratamento paliativo

Phillip D. Levin, Andrew E. Simor, Allon E. Moses et al. END OF LIFE TREATMENT AND BACTERIAL ANTIBIOTIC RESISTENCE. Chest 2010; 138(3):588–594.

Mais de 20% dos pacientes internados nas UTIs desenvolverão infecções nosocomiais. Destes, muitos evoluirão a óbito causado por germes multirresistentes sem terapia antimicrobiana eficaz.

Neste estudo realizado no Canadá e em Israel foram avaliados quais seriam os fatores determinantes para o surgimento de tais germes nos pacientes com tratamento paliativo. Todos os pacientes foram selecionados na admissão, com exclusão daqueles com qualquer infecção ou colonização por germe resistente. Os pacientes foram avaliados de acordo com as seguintes variáveis: indicação da admissão, escore de gravidade, doenças prévias, dias de internação, ventilação mecânica, cateteres venoso central e uso de antibióticos. Entre os pacientes com altas incidências de multirresistentes encontram-se os diabéticos, os provenientes de outra UTI, aqueles que receberam mais tempo de antibioticoterapia, de ventilação mecânica e de cateter venoso central.

Entretanto, somente a ausência de limitação de suporte (ordem de não ressuscitação, suspensão ou retirada de terapias) foi associada ao risco de multirresistência (OR 2,62 IC 95% 1,21-5,68) (Tabela 1). Isto pode ser explicado pelo fato de que os pacientes que evoluíram a óbito, e não tiveram alguma limitação de tratamento, foram submetidos ao maior uso de antibióticos e maiores taxas de intervenções, principalmente devido à gravidade.

O estudo Ethicus (2003) sugeria este resultado, porém este estudo de Levin et al foi o primeiro a identificar que as escolhas (retirada ou não do suporte) nos pacientes terminais podem influenciar o surgimento de bactérias multirresistentes. Como qualquer estudo retrospectivo, certas limitações estão presentes. É difícil avaliar se uma possível obstinação terapêutica (tratar sem limitar terapia em pacientes com doenças rapidamente fatais e irreversíveis) pode levar a maior incidência de multirresistência, porque este estudo não foi concorrente e se limitou apenas à observação. Não houve também distinção entre colonização e infecção propriamente dita, nem as indicações para pedir culturas em pacientes possivelmente infectados.

Independentemente das limitações, estamos atentos para esta observação de que pacientes com possível indicação de limitação terapêutica podem ser fonte de colonização ou infecção por germes multirresistentes.

Marcelo Grandi