sábado, maio 14, 2011

Controle glicêmico na UTI: para onde vamos ? A matemática explica...

Mackenzie IM, Whitehouse T, Nightingale PG. The metrics of glycaemic control in critical care. Intensive Care Med 2011 Mar;37(3):435-43.

Há quase 10 anos van den Berghe e seu grupo publicaram um artigo na New England J Med no qual o controle glicêmico estrito (glicemia 80-110 mg/dl) reduzia morbi-mortalidade em pacientes cirúrgicos graves. Vários intensivistas tentaram replicar o esquema de controle com insulina e a redução de complicações, mas nem sempre foi possível. Outros estudos visaram intervalos mais amplos de glicemia (até 140-150 mg/dl), ou tentaram reproduzir os resultados em populações específicas. Pacientes neurológicos, por exemplo, exibiram pior prognóstico, principalmente por conta do risco e ocorrência de hipoglicemia. Até que o NICE-SUGAR, estudo também publicado na NEJM, mostrou que em mais de 6 mil pacientes o controle estrito aumentou a mortalidade.

Mas parece também que a análise da glicemia em cada estudo varia, com alguns enfatizando a hipoglicemia, ou o intervalo de mínimo e máximo de glicemia por dia, ou índice hiperglicêmico. Análises com média, mediana e desvio-padrão também foram demonstrados. Mas qual é a medida principal ?

Estes autores realizaram um estudo complexo e interessante: em apenas 1 hospital, estudaram a glicemia medida da mesma maneira (processo informatizado), eles utilizaram todos os métodos de medida e avaliação de glicemia. Este hospital contém 4 UTIs, a saber - neuro, cirúrgica, cardíaca e clínica geral. Eles também analisaram o comportamento das glicemias em cada UTI e dividiram as medidas em aquelas de tendência central (média e mediana) e de dispersão (coeficiente de variação, desvio-padrão, limites mínimo e máximo, somatório do índice hiperglicêmico, etc).

Os resultados se aplicam ao que vimos até agora na literatura:
1. a hipoglicemia é isoladamente um fator prognóstico independente;
2. as medidas de dispersão estão mais associadas ao prognóstico que as de tendência central;
3. a relação com a mortalidade é maior quando se soma os efeitos de todos os tipos de tendência;
4. parece haver um efeito dose-resposta em relação ao grau de descontrole glicêmico encontrado nas populações das UTIs;
5. a população de cada UTI se comportou de forma diferente, sendo que a neurológica foi mais sensível a hipoglicemia, enquanto isto não foi impactante nos doentes cirúrgicos ou cardíacos (tal como visto em van den Berghe et al - 2001 e 2006).

A análise de sensibilidade e especificidade de todos os métodos de métrica não foram tão bons, o que mostra que eles não são bons preditores isoladamente. O controle glicêmico pode valer a pena em alguns pacientes, enquanto é perigoso em outros.

André Japiassú