domingo, maio 29, 2011

Uso de ultrassonografia torácica: 1. quebre o paradigma

A ultrassonografia tem sido aplicada com frequência crescente em várias áreas da Medicina além da Radiologia, como a Cardiologia, Obstetrícia e Anestesiologia. Seu uso nas Unidades de Tratamento Intensivo (UTI) também é conveniente, uma vez que os pacientes mais graves nem sempre apresentam condições de transporte para outros setores do hospital, principalmente para o setor de Radiologia, onde são realizados exames de imagem. A ultrassonografia pode ser realizada à beira do leito com aparelhos portáteis e que apresentam boa resolução de imagem para muitas áreas do corpo humano. O treinamento em Ultrassonografia no entanto é muito limitado durante a Graduação em Medicina e também durante a Residência Médica, ficando reservado para a formação de radiologistas e outras poucas especialidades.

O exame físico do paciente grave se mostra limitado em muitas ocasiões, já que muitos são sedados e permanecem em decúbito dorsal, abreviando o acesso principalmente ao exame torácico através de palpação, percussão e ausculta torácica. Particularmente a ausculta torácica de pacientes em ventilação mecânica é confusa, com mistura de ruídos que não são reconhecidos acuradamente por todos os médicos ou outros profissionais que tentam diferenciar roncos e estertores. É escassa a avaliação da efetividade do método de ausculta pulmonar em relação às diversas síndromes pulmonares aprendidas ainda durante a Graduação (Hubmayr, 2004). Por outro lado, muitas intervenções terapêuticas são decididas após o exame de ausculta torácica, que pode causar benefício ou malefício dependendo da eficácia do examinador.

É comum que se complemente o exame físico do aparelho torácico do paciente grave com pedidos de radiografia simples no leito ou tomografia computadorizada, que apresentam acurácias muito distintas. A primeira pode ser feita à beira do leito, mas o resultado depende da técnica de revelação, assim como da difícil interpretação da imagem na incidência ântero-posterior (quando o correto é realizar o exame na direção póstero-anterior). A segunda tem excelente acurácia, mas provê alta carga de radiação e força o transporte do paciente até o aparelho, o que pode não ser seguro para o paciente. O uso da ultrassonografia torácica ficou limitada durante anos ao diagnóstico como derrame pleural, sendo proscrita para avaliação do pulmão (Harrison Textbook of Medicine) por conta de artefatos do som em contato com o ar intrapulmonar.

É sabido que muitas decisões nas UTIs precisam ser rápidas e indicar de maneira categórica o que deve ser feito – “Point of Care”. Por isso, um exame realizado à beira do leito, com bom nível de sensibilidade para diagnósticos de urgência é extremamente útil para o intensivista. Ao contrário do preconizado antigamente, os artefatos pulmonares podem ser úteis neste sentido: indicando se o tecido pulmonar é normal ou não; e ainda no estudo dos movimentos das pleuras parietal e visceral.

Então, aqui vão 7 razões para se usar a ultrassonografia para o exame do tórax:

1. Exame à beira do leito: aparelho portátil;
2. Estudo do padrão dos artefatos do som com o ar presente nos pulmões;
3. O tórax apresenta regiões dependentes ricas em líquido (consolidações e derrames pleurais) e regiões não-dependentes ricas em ar (pneumotórax e infiltrados intersticiais);
4. Os padrões sonográficos pulmonares emergem da linha pleural;
5. Estudo dinâmico (contrastando com a estática da radiografia e tomografia);
6. A maioria das síndromes pulmonares ocorrem na superfície próxima às pleuras;
7. A superfície pulmonar é extensa, de modo que coloca-se o transdutor para o exame nos mesmos locais onde se coloca o estetoscópio para se auscultar o tórax.

No próximo post falaremos sobre a semiotécnica do US torácico.

André Japiassú