terça-feira, agosto 02, 2011

NOVAS TERAPIAS PARA O CHOQUE SÉPTICO

Novel Therapies for Septic Shock Over the Past 4 Decades
Anthony F. Suffredini, MD; Robert S. Munford, MD

A despeito da crescente incidência do choque séptico e do custo médico a ele agregado, observa-se que a sua mortalidade continua impressionamente alta, variando na maioria dos estudos entre 30-50%. Espera-se que, com o passar dos anos, a incidência do choque séptico aumente ainda mais, fato este derivado do envelhecimento da população (com suas comorbidades associadas), ao maior tempo de sobrevida de pacientes imunodeprimidos (tanto por doença quanto farmacologicamente) e ao maior grau de invasão ao qual esses pacientes são submetidos dentro das unidades de terapia intensiva.

Entretanto, apesar do avanço no conhecimento da fisiopatologia da sepse conquistado nos últimos 40 anos, os pilares básicos da terapia continuam os mesmos - antibiótico, ressuscitação cardiopulmonar e drenagem do foco. Por que?

Nos últimos anos, consolidou-se a noção que a sepse é devido a uma "reação inflamatória descontrolada". Este modelo foi baseado em vários estudos animais (e também em humanos) que, sabe-se hoje em dia, não representam o fenômeno da sepse em toda a sua complexidade. Modelos baseados na infusão de LPS, por exemplo, elicitam uma reação pró-inflamatória de tal monta que é raramente vista na vida real. Contudo, apesar dessas limitações, várias terapias derivadas desse conhecimento fisiopatológico foram testadas: anti-endotoxina, imunoglobulinas, corticosteróides, antagonistas de TNF, IL-1B, PAF, bradicinina, entre outros. Todos esses estudos apresentaram resultados, na melhor das hipóteses, questionáveis, quando não francamente negativos.

Por que estudos tão positivos em modelos experimentais não se converteram em tratamentos eficazes?

Os autores tecem algumas considerações:

1) O esforço de se criar uma definição de sepse, apesar de bastante meritório e útil para se normatizar estudos clínicos, pressupõe que pacientes diferentes, portadores de bagagem genética heterogênea, co-morbidades múltiplas, que se apresentam com sítios infecciosos diferentes e sofrendo agressão de uma possível miríade de patógenos apresentam em comum uma mesma fisiopatologia que, em seu caminho final, leva ao choque séptico. Evidentemente, esse pensamento é uma simplificação e, no futuro, necessitamos de estudos que estratifiquem melhor os diversos pacientes que são atendidos devido ao choque séptico;

2) Qualquer tratamento experimental deve ser direcionado aos que apresentam probabilidade moderada-alta de morrer. Pacientes com baixo risco de morte provavelmente correrão mais riscos que benefícios ao serem submetidos a uma nova droga;

3) Novas fisiopatologias devem ser pensadas. Uma proposta dos autores é, em vez do modelo da "resposta inflamatória descontrolada", pensar a sepse como uma compartimentalização da resposta inflamatória ao sítio de infecção com resposta anti-inflamatória e imunodepressora sistêmica, o que pode levar a infecções de repetição e dificultar a recuperação do paciente;

4) Estudos futuros também devem focar na mortalidade a longo prazo da sepse (que parece ser aonde se concentra a maior parte dos óbitos), nos mecanismos de manutenção da hipofunção e recuperação orgânica e na complexidade da interação patógeno-hospedeiro.

O artigo é bastante interessante e vale a pena a leitura!

Cássia Righy