quinta-feira, maio 24, 2012

As novas definições de SARA

"Acute Respiratory Distress Syndrome - The Berlin Definition". Ranieri M, Rubenfeld GD, Thompson BT, Ferguson ND, Caldwell E, Fan E, Camporota L, Slutsky AS. JAMA 2012 (online May 21, 2012) A Síndrome de Angústia Respiratória Aguda (SARA) foi descrita em 1967 por Ashbaugh e Petty, quando uma série de pacientes com insuficiência respiratória aguda desenvolveram infiltrados pulmonares bilaterais, com hipoxemia, cianose e melhora com PEEP sub-aquática. A síndrome foi melhor definida na década de 90, quando especialistas se reuniram e formaram a definiçáo Americana-Europeia (AJRCCM 1994): infiltrado pulmonar bilateral, início agudo, ausência de congestão pulmonar (PCAP < 18 mmHg, geralmente medida por monitorização com cateter de Swan-Ganz) e relação PaO2/FiO2 menor que 200. Eles definiram também que injúria/dano pulmonar aguda se esta relação estivesse entre 201 e 300, na tentativa de estabelecer pacientes em risco para SARA.

Surgiram críticas desta definição ao longo do tempo: o que seria agudo ? Como distinguir aumento de pressão capilar pulmonar sem Swan-Ganz ? Variabilidade grande de interpretaçã do Rx de tórax para infiltrados pulmonares. Sabendo que a relação PaO2/FiO2 é influenciada pelos parâmetros de ventilação (pressão ins e expiratória), seu valor de 200 ficou arbitrário e heterogêneo em diferentes estudos.

Ranieri e Rubenfeld reuniram especialistas como Gattinoni, Anzueto, Antonelli, Brochard, Brower e Vincent para discutir a nova metodologia e as definições melhoradas (detalhe: deixaram de fora especialistas brasileiros, que tanto contribuíram para a ideia da ventilação protetora). Depois juntaram dados de estudos do NIH - ARDSNetwork e outros estudos de grupos europeus, para aplicarem e compararem as definições de 1994 versus as novas, de Berlim (ver referências 14 a 20 no estudo).

Primeiramente, dividiu-se a gravidade em 3: leve (relação PaO2/FiO2 entre 201 e 300), moderada (101-200) e grave (menor que 100). O início deve ser em no máximo 1 semana do insulto agudo (3 dias na maioria dos casos). Além de infiltrados pulmonares bilaterais no Rx, sugere-se fazer TC também, para melhor definir a extensão; se for em 3 ou 4 quadrantes, sugere-se quadro grave. E por último, a orientação de realizar pelo menos ecocardiograma para afastar disfunção cardíaca como causa de edema pulmonar.

A inclusão da PEEP > ou igual a 5 cmH2O também foi acrescida no critério do nível da relação PaO2/FiO2. No entanto, a tentativa de incluir a complacência estática menor que 40 ml/cmH2O ou volume minuto > 10 L/min não melhorou a predição de gravidade ou a especificidade das definições novas, em comparação com as antigas (aumentou somente a proporção de SARA moderada em 3%).

De acordo com os estudos analisados, 22% dos pacientes se enquadrariam em SARA leve, 50% em SARA moderada e 28% na SARA grave. A mortalidade aumenta com a gravidade: 27% -> 32% -> 45%. A progressão de piora de SARA leve para moderada ocorre em 29% dos pacientes em 1 semana, e de moderada para grave em 13%.

A definição de Berlim tem melhor acurácia (área sob a curva ROC, analisando sensibilidade x especificidade) que a definição americana-europeia de 1994: 0,577 versus 0,536 (p<0,001). Esta comparação também foi balanceada com a análise da PEEP nos estudos. A mortalidade foi particularmente maior nos pacientes com SARA grave que apresentavam complacência estática menor que 20 ml/cmH2O ou volume minuto > 13 L/min (que correspondia a 15%de todos os pacientes com SARA). Veja as novas definições: 1. Tempo: início em no máximo 1 semana após o insulto agudo ou piora dos sintomas respiratórios 2. Imagem: opacidades bilaterais, que não se explicam somente por derrame pleural, nódulos ou atelectasias (sugere-se fazer radiografia simples e tomografia computadorizada) 3. Origem do edema: afastar origem cardíaca ou hiper-hidratação, preferencialmente com método objetivo (por ex. ecocardiograma) 4. Oxigenação: relação PaO2/FiO2 - leve (201-300); moderada (101-200); grave (menor que 100), associada a uso de PEEP maior ou giaul a 5 cmH2O André Japiassú