sábado, junho 02, 2012

O dilema de tratar ou não febre no paciente séptico

"Fever control using external cooling in septic shock". Schortgen F, Clabault K, Katsahian S, et al. Am J Resp Crit Care Med 2012; 185:1088-95.

60 a 70% dos pacientes com sepse apresentam febre. Pirógenos endógenos como TNf-alfa e IL-1 aumentam o set de temperatura hipotalâmico. A febre pode auxiliar no "killing" bacteriano; isto se suporta, porque pacientes que mantém temperatura normal ou baixa têm prognóstico pior. Por outro lado, pacientes febris ficam mais taquicárdicos e apresentam maior vasodilatação periférica, além de piorar a disfunção plaquetária.

Este estudo randomizado e multicêntrico europeu ("SEPSISCOOL") teve como objetivo identificar se havia redução da dose de vasopressores e secundariamente mortalidade precoce e tardia. Incluiu-se 280 pacientes com choque e uso de vasopressor mais temperatura maior que 38.3 o C. Cerca de 33% dos pacientes não apresentaram febre em nenhum momento e não foram elegíveis. O resfriamento foi realizado com manta térmica e o que mais pudesse resfriar o paciente. Apenas 200 pacientes foram randomizados, com discreta diferença na dose de noradrenalina (maior no grupo controle, p não-significativo).

Calafrios ocorreram em apenas 3 dos 101 pacientes com resfriamento externo. Nenhum paciente apresentou hipotermia abaixo de 34 o C. Infecções nosocomiais foram mais frequentes na estratégia de resfriamento, embora o resultado não tenha alcançado diferença significativa (pouco poder do estudo para este paraefeito).

A temperatura foi controlada nas primeiras 12 horas após início da terapia, para abaixo de 37 o C no grupo intervenção. Observou-se queda maior que 50% na dose de vasopressor em 12 a 24 horas no grupo resfriado. A reversão do choque foi frequentemente alcançada com a terapia (87% vs 72%, p=0.02). Não houve diferença de mortalidade hospitalar, mas a sobrevida foi maior no grupo resfriado no D14, indicando claro efeito no controle do choque nos primeiros dias.

Conclui-se que o resfriamento externo de pacientes sépticos febris pode eficaz e reduzir a infusão de aminas vasopressoras, inclusive ajudando a reverter o choque mais frequentemente. Isto se traduz em redução de mortalidade precoce. No entanto, pacientes que permanecem graves após alguns dias podem desenvolver infecções secundárias com esta terapia.

André Japiassú