segunda-feira, setembro 10, 2012

Dear SIRS: keep walking.

Zhao H, Heard SO, Mullen MT, Crawford S, Goldberg RJ, Frendl G, Lilly CM. An evaluation of the diagnostic accuracy of the 1991 American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine and the 2001 Society of Critical Care Medicine/European Society of Intensive Care Medicine/American College of Chest Physicians/American Thoracic Society/Surgical Infection Society sepsis definition. Crit Care Med 2012;40:1700-1706.

As novas definições de sepse vieram no início da década passada para substituir as definições de Bone et al, 1992 - famosas pelos critérios de SIRS, sepse, sepse grave e choque séptico (disponível gratuitamente no site da revista Chest). Muita gente falava que os critérios antigos (1992) eram inespecíficos e apresentavam baixa especificidade para diagnóstico de sepse. Basta ver que alguns artigos apontavam que mais de 60-70% dos pacientes que internam no hospital têm SIRS e quase todos que são admitidos na UTI têm a síndrome. JL Vincent foi um dos grandes críticos das definições, com um editorial chamado ("Dear SIRS, I am sorry to say I don't like you" - Crit Care Med 1997).

Então vieram as novas definições em 2001, após reunião de experts nos Estados Unidos. Elas incluíram dosagem de plaquetas, biomarcadores, choque oculto e inexplicado e outras características do choque distributivo (como aumento de débito cardíaco). A sistemática de PIRO (predisposição, infecção, resposta do hospedeiro e disfunção orgânica) foi preconizada como forma de organizar a chance e o prognóstico de sepse.

Tudo parece óbvio, mas alguém comparou os critérios antigos e novos ? Sim, este grupo de Boston fez este estudo muito interessante. Em um hospital universitário com 7 UTIs, 3 médicos intensivistas experientes revisaram quase 1000 prontuários de pacientes (n=960), escolhidos aleatoriamente. A definição dos casos de sepse foram feitos com ajuda da revisão de resultados de culturas (Figura). Daí, agrupou-se os casos de sepse pelos critérios de 1992 ou pelos de 2001. Era importante definir a janela de tempo enquanto os critérios deveriam ser coincidentes com a presença de sepse.



Os resultados surpreendem: critérios de 1992 e 2001 apresentaram acurácia muito semelhante. A sensibilidade após 2001 subiu apenas de 94% para 96% e a especificidade caiu de 61% para 58%. Os resultados se mantiveram mesmo quando se analisou a janela de tempo de 2 ou 5 dias.

De todos os parâmetros clínicos e laboratoriais, febre, >10% bastões no leucograma, escala de Glasgow, redução da troca gasosa (relação PaO2/FiO2) e lactato foram capazes de prever independentemente a presença de sepse.

De qualquer forma, continuamos com a definição mais simples e conhecida: SIRS + infecção = sepse. Talvez a adição do nível de consciência, hipoxemia e lactato sérico possam torná-la melhor.


André Japiassú