sábado, outubro 19, 2013

Estudo CRISTAL e Chacrinha: "Eu vim para confundir, não para explicar"

Effects of Fluid Resuscitation With Colloids vs Crystalloids on Mortality in Critically Ill Patients Presenting With Hypovolemic Shock: The CRISTAL Randomized Trial. Annane D, Siami S, Jaber S, et al. JAMA. doi:10.1001/jama.2013.280502. Published online October 9, 2013.

Annane et al publicaram neste mês o estudo CRISTAL, onde se comparou cristalóides vs coloides para tratar qualquer hipotensão em pacientes internados em várias UTIS francesas. Era choque hipovolemico mas podia sepse também. Não houve diferença de mortalidade em 28 dias (objetivo primário), mas favorável para coloides em 90 dias e dias sem VM. Houve muita mistura de coloides administrados, já que não havia restrição da escolha; usou-se gelatina, amidos, albumina e até dextran. Mas uma vez randomizado, o paciente só podia receber aquele coloide prescrito inicialmente. A PAM dos pacientes incluídos era em torno de 30 mmHg ! Por ultimo, o estudo foi interrompido pelo Ministério da Saúde Francês, após mais de 2500 pacientes incluídos, quando se planejava o dobro.

Minha opinião é que não se chega a conclusão útil neste estudo. Primeiro porque o uso de coloides é um "saco de gatos": amidos aumentam disfunção renal e mortalidade, gelatinas aumentam chance de alergia e albumina não parece influenciar a mortalidade mas pode ser benéfica na sepse. Houve até uso de dextran, que já saiu do mercado em muitos países. Segundo porque não parece haver diferenças de mortalidade, mas os autores concluem que o grupo de coloides se saiu melhor na mortalidade em 90 dias (objetivo secundário), quando se interrompeu o estudo precocemente; esta observação poderia desaparecer com aumento da amostra.

Há fator confundidor que não foi mostrado que é o balanço hídrico: quanto mais positivo o balanço, maior a chance de morte. É natural pensar que o grupo de coloides pode ter tido balanço hídrico menos positivo, e isto pode ter influenciado os resultados. Os autores mostram doses semelhantes de cristaloides e coloides administrados nos 2 grupos.

Enfim, quando se caminha para esclarecer que coloides como amido e gelatina devem ser abandonados e albumina pode ser usada, este estudo vem pra botar mais dose de controvérsia na questão cristaloides versus coloides. Veio pra confundir, e não para explicar...

André Japiassú