segunda-feira, outubro 20, 2014

E agora José ? É pra manter "early goal directed therapy" na sepse ?

ARISE Investigators. Goal-directed resuscitation for patients with early septic shock. N Engl J Med. 2014 Oct 16;371(16):1496-506.
PROCESS Investigators. A randomized trial of protocol-based care for early septic shock. N Engl J Med. 2014 May 1;370(18):1683-93.
Surviving Sepsis Campaign responds PROCESS and ARISE trials - http://www.survivingsepsis.org/SiteCollectionDocuments/ProCESS-ARISE.pdf

Não se fala em outra coisa sobre sepse após a publicação destes 2 estudos acima. Afinal de contas, o EGDT foi o pontapé inicial para a campanha de combate a sepse há 13 anos atrás e se manteve como recomendação forte apesar de intempéries nas diretrizes de 2004, 2008 e 2012.

No que consiste a EGDT ? É a união do pacote de diagnóstico e início de tratamento da infecção que causa a sepse (hemoculturas, dosagem do lactato, antibióticos e reposição volêmica) com o pacote de otimização hemodinâmica (manutenção de pressão arterial e perfusão orgânica com monitorização de pressão venosa central - PVC, saturação venosa central de O2 - SvcO2, e reposição de líquidos, uso de dobutamina e concentrado de hemácias através de objetivos de PVC, SvcO2 e hematócrito). No trabalho original de Rivers et al (2001), a mortalidade hospitalar caiu de 46% para 30% no grupo de intervenção.

O que mudou então ? Vários estudos confirmaram os resultados com maior ou menor sucesso. Mas, houve suspeita de fraude através da associação com a indústria de cateteres (Rivers, New York Times), e de um pouco de inveja também. Além de grande avanço na implementação de protocolos de diagnóstico e tratamento em vários locais, principalmente do "feijão-com-arroz" pacote de 3 horas: hemoculturas, dosagem do lactato, antibióticos e reposição volêmica na 1a hora após diagnóstico da sepse. Por exemplo, a mortalidade de sepse grave em jovens sem comorbidades na Austrália é inferior a 5%.

Novos estudos surgiram. Dois deles - PROCESS (n=1341) e ARISE (n=1600) - são estudos randomizados e multicêntricos, nos quais se testa a utilização ou não do EGDT. É bom dizer que a mortalidade no grupo sem intervenção (controle) foi em torno de 18% ! É uma mortalidade bem abaixo de 46% do estudo seminal de Rivers em 2001. A implementação do EGDT não influenciou a mortalidade hospitalar ou em 90 dias, que foi até ligeiramente maior no grupo intervenção (~19-21%).

O comitê da Surviving Sepsis Campaign soltou uma carta em 1 de outubro, dizendo que os estudos são muito importantes e representam desenvolvimento do conhecimento através do cuidado com excelência dos pacientes com sepse grave. Embora não se acrescente benefício com EGDT, a estratégia também não causa malefício, por conta de uso de dobutamina, transfusão ou sobrecarga hídrica. Não haverá mudanças nas diretrizes, provavelmente até 2016. É bom lembrar que a estratégia de EGDT não teve efeito quando o tratamento alcançou mortalidade muito menor historicamente - 18-21%. A mortalidade ainda é alta em vários países, principalmente mais pobres, por conta de falta de implementação completa dos pacotes de 3 e 6 horas.

Enfim, dispensar o EGDT é pra quem pode (mortalidade de sepse grave < 20%), e não pra quem quer...

André Japiassú