sábado, novembro 28, 2015

Antimicrobianos no final de vida - oportunidade de melhora em cuidados paliativos

"Antimicrobials at the end of life: an opportunity to improve palliative care and infection management". Mehta MJ, Malani PN, Mitchell SL. JAMA 2015, online October 1st.

Noventa por cento dos pacientes com doenças crônicas graves, que são hospitalizados, recebem antibióticos para tratar infecções na última semana antes de morrer (Thompson et al, Am J Hosp Palliat Care 2012). É muito comum que pacientes com demência avançada são tratados para infecções nos seus últimos dias de vida.

Dar antibióticos parece ser menos invasivo e menos prejudicial que fazer outras intervenções nos pacientes graves, como por exemplo instituir terapia de suporte renal, ventilação mecânica ou aminas vasoativas. Eu nem digo que "dar antibióticos" significa "tratar infecções", porque sintomas como febre e dispneia são comuns em pacientes em estágios finais de doenças e não estão ligados a presença de infecções em grande parte dos pacientes.

Existem benefícios em dar antibióticos a pacientes terminais ? O primeiro racional seria reduzir sintomas. Não há estudos randomizados avaliando alívio de sintomas com antibióticos neste tipo de pacientes. O uso de antibióticos reduziu sintomas em população com demência avançada e suspeita de pneumonia, porém com menor sobrevida (Givens et al, Arch Intern Med 2010). O segundo racional é obviamente aumentar a sobrevida, entretanto o benefício de tratar estes doentes com demência foi nulo no mesmo estudo; houve até mais desconforto quando se optou em internar e dar antibióticos por via intravenosa.

Existem malefícios em dar antibióticos para pacientes terminais ? Provavelmente sim: coleta de exames, hospitalização, interações medicamentosas, colonização/infecção por C difficile e aquisição de germes multirresistentes.

Como agir então se não há benefícios e possivelmente há malefícios em dar antibióticos a pacientes terminais ? A diretriz avançada de fim de vida deve ser discutida, com inclusão desse assunto. Pacientes e familiares podem ter a noção errônea que antibioticoterapia é inofensiva em estágios avançados da doença. Além de discutir o que há na literatura, deve-se explicar que eventos infecciosos são comumente o evento final na vida de um paciente terminal, e espera-se que não haja aumento da sobrevida com alguma qualidade aceitável.

Espera-se que estudos randomizados de boa qualidade avaliem este problema e dite o que é desejável e em que tipo de doença terminal o uso de antibióticos pode ser relevante.

André Japiassú