sábado, junho 03, 2017

O drama Shakesperiano dos Beta-bloqueadores pós-IAM: ser ou não ser ?

Dondo TB, et al. β-Blockers and Mortality After Acute Myocardial Infarction in Patients Without Heart Failure or Ventricular Dysfunction. J Am Coll Cardiology 2017; 69(22):2710-20.

O uso de beta-bloqueadores (BB) está recomendado após casos de infarto agudo do miocárdio (IAM), a fim de reduzir o consumo de O2 cardíaco. Esta indicação parece ser melhor em pacientes com disfunção ventricular esquerda após IAM e insuficiência cardíaca clínica. No entanto, estudo francês recente - FAST-MI - demonstrou que o uso precoce estava associado com mortalidade em 30 dias.
Pesquisadores da Universidade de Leeds, Reino Unido, estudaram coorte de mais de meio milhão de pacientes internados com IAM entre 2007 e 2013, em 247 hospitais britânicos. Excluíram pacientes com uso prévio ou contraindicação de BB, uso de diuréticos de alça, com insuf cardíaca prévia, idosos acima de 100 anos e mortos durante a hospitalização. Ficaram 179.810 pacientes sobreviventes de IAM.

A análise de usuários de BB (95% de toda população) versus não-usuários (5% da população) demonstrou uma série de diferenças. O grupo sem BB teve mortalidade de 11% em 1 ano, enquanto o grupo com BB teve 5% de mortalidade. Mas esta simples análise leva a muitos vieses: menor idade, mais homens, menos comorbidades e mais procedimentos intra-hospitalares (ex. angioplastia) e reabilitação cardíaca no grupo com BB. Logo, estes 2 grupos não são comparáveis.

Os autores fizeram então um balanceamento entre os 2 grupos com escore de propensão (caso-controle mais detalhado), escolhendo 16.683 pacientes em pares (30% IAM com supra ST e 70% com IAM sem supra). Eles equilibraram fatores socio-demográficos, comorbidades e medicações na alta hospitalar e consultas com cardiologista para o escore.

A mortalidade em 30 dias, 6 meses e 1 ano não foi diferente entre os pares com ou sem BB. O efeito do tratamento médio foi 0.47, com intervalo de confiança -2.99 a 3.94.


A limitação deste estudo é que o grupo sem BB já se constitui diferente a partir do 1o momento, já que a conduta tradicional entre 2007 e 2013 foi de administrar BB no pós-IAM (recomendação de guidelines). Logo, mesmo com escore de propensão, pode haver viés de seleção intrínseco.

Conclusão: o uso de BB só deve ser obrigatório em pacientes após IAM com manutenção de disfunção cardíaca; estes dados devem ser vistos com precaução até que estudo clínico específico seja conduzido de forma prospectiva para avaliar este tratamento.

André Japiassú