sábado, junho 10, 2017

Quando é possível trocar antibiótico IV para oral em pacientes com pneumonia ?

Effectiveness of early switch from intravenous to oral antibiotics in severe community acquired pneumonia: multicentre randomised trial. Oosterheert JJ, Bonten MJM, Schneider MME, et al. BMJ 2006 (Nov 7).

Pacientes com pneumonia comunitária são internados se têm sepse ou comorbidades graves. Escores como PSI e CURB-65 ajudam a decidir a internação hospitalar e critérios da American Thoracic Society (ATS) ou quickSOFA ajudam a alocar onde o paciente deve ficar: quarto ou unidade fechada. De qualquer maneira, é acordo que os pacientes internados devem receber antibióticos por via intravenosa inicialmente. O tratamento deve iniciar em até 6 horas da internação, usando a dose máxima.

Cerca de 30% dos pacientes internados por pneumonia melhoram rapidamente em até 24-48 horas. Nestes casos, a hospitalização pode ser de curta duração. Mas permanece a dúvida: quando se pode trocar a administração do antibiótico de venoso para oral ? Existe protocolo para isso ?

Sim. Um estudo multicêntrico e randomizado foi realizado há mais de 10 anos para avaliar se o protocolo desta troca traz algum risco. 300 pacientes foram alocados em 2 grupos: antibiótico IV por 3 dias e troca por oral OU antibiótico IV por 7 dias. Houve perda de ~ 13% de pacientes em cada braço, ficando 133 pacientes em cada grupo. Alguns pacientes não responderam bem ao tratamento e foram excluídos no meio do tratamento (24 no grupo intervenção e 12 no grupo controle).

Cerca de 80% dos pacientes com PAC foram classificados como PSI IV ou V, ou seja, eram graves para necessitar internação hospitalar, com chance de 10-25% de mortalidade. O germe mais isolado foi pneumococo, seguido por S aureus, Haemophilus, Mycoplasma e Chlamydia. 50% dos casos ficaram sem etiologia.

Os critérios de troca de antibiótico IV para VO foram:
•Estar lúcido
•Temperatura corporal < 1º C febre ou < 38,3º C
•Pressão arterial sistólica > 90 mmHg
•FC < 100 bpm
•Frequência respiratória < 25/min
•SatO2 > 90% ou pO2 > 60 mmHg (ar ambiente)
•Capaz de deglutir

Não houve diferença na cura clínica, falha de tratamento e mortalidade precoce (3 dias) e hospitalar. O tempo de tratamento com a troca de IV para oral reduziu em 4 dias o uso de terapia venosa, além de menor tempo de hospitalização (9 versus 11 dias).

A conclusão é que a troca precoce de via de administração IV para VO é possível, em torno de 3 dias, pode reduzir o tempo de internação, e possivelmente reduz custos também. Ela não oferece risco para os pacientes que respondem bem ao tratamento em 48-72 horas após seu início.

André Japiassú