ARTIGOS COMENTADOS EM MEDICINA INTENSIVA

TODO PACIENTE TEM 60 KG? PESAR DE MODO CORRETO PODE FAZER DIFERENÇA...

2012-01-23T12:43:00.003-02:00

Han S, Martin GS, Maloney JP, et al. Short women with severe sepsis-related acute lung injury receive lung protective ventilation less frequently: an observational cohort study. Crit Care 2011;15:R262.

Todos nós temos dificuldades de pesar os pacientes na UTI. Falta de balanças, pacientes acamados, acúmulo de líquidos, etc: são várias as dificuldades. Mas eventualmente o peso correto pode fazer a diferença. Por exemplo, o volume corrente para um paciente com SARA é calculado a partir do peso ideal, mantendo 4 a 7 ml/kg. Portanto, se avaliamos erroneamente o peso do paciente podemos subestimar ou superestimar o volume corrente; e isto pode causar erro no manuseio da estratégia ventilatória protetora para SARA.

Han e colegas avaliaram 526 pacientes com dano pulmonar agudo a partir de sepse grave, no estudo Consortium to Evaluate Lung Edema Genetics (CELEG), com o objetivo de saber se a estratégia protetora era corretamente aplicada. OS principais pontos dos resultados foram estes:
- Para início de conversa, foram excluídos 81 pacientes - porque não tinham dados de altura em cm (dado básico a princípio, mas que ocorre frequentemente em todos os lugares); o grupo final para análise foi de 421 indivíduos;
- Apenas 53% dos pacientes recebeu efetivamente a ventilação protetora;
- A relação média de PaO2/FiO2 foi 131 e o APACHE II 27,7 pontos (os doentes eram graves...);
- O peso real foi bem maior que o peso predito pela equipe (84 vs 66 kg) - que diferença !;
- Mulheres eram menores que homens, e talvez por isso tenham recebido ventilação protetora menos frequentemente: 46 vs 59% - p menor que 0,001;
- Mulheres tinham 40% menor chance de receber ventilação protetora que homens, nos primeiros 2 dias de SARA;
- Altura e escore APACHE II foram os fatores que mais influenciaram a aplicação da ventilação protetora neste estudo.

Conclui-se que é necessário ter atenção para as variáveis demográficas, principalmente peso e altura, para fazer valer realmente a ventilação protetora na SARA.

André Japiassú

VISITE O BLOG: WWW.PACIENTEGRAVE.COM

2012-01-20T11:09:00.003-02:00

Os amigos da UNIFESP tem um excelente blog onde os principais temas de Medicina Intensiva são comentados. Trata-se de www.pacientegrave.com. Faça uma visita que vale a pena!

Flávio E. Nácul

QUEM FOI NORMAN HOLTER?

2012-01-18T12:02:00.002-02:00

Norman Holter (1914-1983) foi ó físico americano que inventou o método de Holter.

Flávio E. Nácul

PESQUISADOR AMERICANO SUSPEITO DE FRAUDE CIENTÍFICA

2012-01-14T19:42:00.002-02:00

O pesquisador Dr. Dipak Das da University of Connecticut foi afastado do seu cargo por suspeita de fraude científica. Ele publicou 26 artigos em 11 revistas relatando os positivos efeitos do resveratol na saúde. Segundo ele, o resveratol, encontrado no vinho tinto, promove a longevidade em animais de laboratório. A sua fraude constituiu-se em falsificar imagens de western-blot utilizando a técnica de photo-shop no resultado de suas pesquisas.

Ref: The New York Times, 11/01/12

Flávio E. Nácul

80 MIL ACESSOS

2012-01-13T12:52:00.003-02:00

Já ultrapassamos 80 mil acessos!

A origem dos acessos por países é a seguinte:

1) Brasil 74.353
2) Estados Unidos 4.627
3) Portugal 3.936
4) Alemanha 615
5) Russia 463
6) Holanda 413
7) França 295
8) Haití 234
9) Canadá 214
10) Reino Unido 214

A postagem mais visualizada foi " Estamos de Luto" que curiosamente não se referia a Medicina Intensiva mas sim, ao assassinato de alunos da Escola Municipal de Realengo, no Rio de Janeiro - RJ.

Flávio E. Nácul

MELHORES UNIVERSIDADES 2011 (II)

2012-01-10T21:26:00.004-02:00

AS MELHORES UNIVERSIDADES DO BRASIL SÃO:

1) USP - São Paulo - SP

2) Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Porto Alegre- RS

3) Universidade Estadual de Campinas - Campinas - SP

4) Universidade Federal do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - RJ

5) Universidade Federal de Santa Catarina - Florianópolis - SC

Obs: O Ranking das melhores universidades do Brasil é realizado por um grupo diferente do ranking das melhores universidades da América Latiana e do mundo. Somente assim se explica que no ranking da América Latina, a Unicamp está na frente da UFRGS, enquanto no ranking brasileiro, a UFRGS está na frente.

Flávio E. Nácul

MELHORES UNIVERSIDADES 2011 (I)

2012-01-09T21:28:00.006-02:00

MELHORES UNIVERSIDADES DO MUNDO

1) Cambridge - Inglaterra

2) Harvard - EUA

3) Massachussets Institute of Technology - EUA

4) Yale - EUA

5) Oxford - Inglaterra

OBS: as universidades colocadas nas posições 37, 40 e 42 estão localizadas em Hong Kong. A melhor universidade da América do Sul é a USP que está na posição 169.

MELHORES UNIVERSIDADES DA AMÉRICA LATINA

1) USP - Brasil

2) PUC - Chile

3) Universidade Estadual de Campinas - Brasil

4) Universidade do Chile - Chile

5) Universidade Nacional Autônoma do México - México

Obs: A UFRJ está localizada nma posição 19 da América Latina.

Flávio E. Nácul

ALTERAÇÕES COGNITIVAS DOS PACIENTES CRÍTICOS

2012-01-08T21:12:00.012-02:00

Torgersen e cols avaliaram a incidência de alterações cognitivas nos pacientes críticos e observaram que sua incidência é de 64% logo após a alta da UTI, 11% depois de 3 meses e 10% após 12 meses. Jones realizou um estudo semelhante e encontrou uma incidência próxima a 90% logo após a alta da UTI e de 50% depois de 2 meses. Ambos os autores utilizaram o Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery (Cantab) para avaliar os pacientes.

Ref: Torgersen J: Acta Anhaestesiol Scand 2011; 55:1044-1051; Jones C: Intensive Care Med 2006; 32:923-6

Flávio E. Nácul

DEVEMOS TRATAR A FEBRE DO PACIENTE CRÍTICO?

2012-01-07T19:41:00.004-02:00

Carl Schulman e cols compararam 2 regimes para o tratamento de febre no paciente crítico sendo um mais agressivo, com 44 pacientes e intervenção quando temperatura > 38,5 C, e outro mais permissivo, com 38 pacientes e intervenção quando temperatura > 40 C. Pacientes neurológicos foram excluídos do estudo. O grupo agressivo mostrou maior número de infecções (131 vs 85, p=0,26) e maior mortalidade (7 vs 1, p = 0,06). Os autores concluiram que o tratamento mais agressivo da febre pode aumentar a morbidade e mortalidade dos pacientes críticos.

Ref: Schulman C: Surg Infections 2005; 6: 369- 375

Flávio E. Nácul

SUPAR: MAIS UM BIOMARCADOR INFLAMATÓRIO

2012-01-06T21:57:00.006-02:00

O suPAR é a a forma solúvel do urokinase plasminigen activator receptor que é expresso em várias células imunologicamente ativas. Concentrações elevadas de suPAR refletem a ativação do sistema imune e estão associadas com o aumento da mortalidade em pacientes não críticos. Koch e cols analisaram a concentração sérica de suPAR em 273 pacientes críticos e demonstraram que os pacientes com sepse apresentam níveis mais elevados que aqueles sem sepse e que pacientes que evoluiram para o óbito apresentavam concentrações séricas mas altas que os sobreviventes. Os autores concluiram que o suPAR é um novo biomarcador e que sua elevação apresenta correlação com a gravidade do paciente crítico.

Kock A: Crit Care Med 2011; 15:R63

Flávio E. Nácul

FELIZ NATAL E UM ÓTIMO ANO NOVO!!!!

2011-12-24T14:03:00.002-02:00

HIPOTERMIA AUMENTA A MORTALIDADE NO PACIENTE CRÍTICO

2011-12-23T07:18:00.009-02:00

Laupland KB: Determinants of temperature abnormalities and influence on outcome of critical illness. Crit Care Med 2012; 40:145-151

Um total de 10962 pacientes admitidos em unidades de terapia intensiva durante um período de 10 anos foram incluídos. Os pacientes foram classificados segundo a temperatura de admissão em hipotermia leve (35-35,9 graus), hipotermia moderada (32-35,9 graus), hipotermia grave (menor que 32 graus), febre baixa (38,3 a 39,5 graus) e febre alta (maior que 39,5 graus). Normotermia estava presente em 55% e um comportamento misto da temperatura em 3% dos pacientes. A mortalidade na UTI geral foi de 18%. A mortalidade para cada segmento de temperatura foi a seguinte: normotermia 14%, hipotermia leve 22%, hipotermia moderada 38%, hipotermia grave 60%, febre baixa 18% e febre alta 30%. Após o controle para os fatores de confundimento, os autores concluíram que a presença de hipotermia e não de febre está associada com aumento de mortalidade. Estes achados são diferentes dos de Peres Bota (Intensive Care Med 2004; 30:811-816) que mostrou que tanto aumento como redução da temperatura aumentam a mortalidade mas concordam com outro estudo de Laupland (Crit Care Med 2008; 36: 1531-1535) que encontrou resultados semelhantes.

Flávio E. Nácul

VERDADEIRO OU FALSO? OS TELEFONES CELULARES INTERFEREM COM OS APARELHOS ELETRÔNICOS DE UMA UTI

2011-12-22T21:30:00.008-02:00

Verdadeiro, desde que colocados muito próximos aos aparelhos eletrônicos (monitores, ventiladores mecânicos e bombas de infusão). Os telefones celulares não oferecem perigo quando utilizados numa distância superior a 50 cm - 1 metro.

Ref: Derbyshire S: BMJ 2006, 333: 767-8; Lieshout E: Crit Care 2007; 11: R98

Flávio E. Nàcul

REVISÃO: CAUSAS DE INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA PÓS-EXTUBAÇÃO

2011-12-21T20:35:00.007-02:00

As casusas de insuficiência respiratória pós-extubação que frequentemente levam os pacientes a nova intubação podem ser classificadas nos seguintes 5 tipos:

1) Redução da consciência (escala RASS menor que zero)
2) Obstrução das vias aéreas (estridor)
3) Aumento do trabalho respiratório (FR maior que 35)
4) Hipoxemia (SpO2 menor que 90%)
5) Acidose respiratória (PaCO2 maior que 50 mmHg com pH menor que 7,30)

Flávio E. Nácul

DESFECHO DOS PACIENTES REINTUBADOS APÓS EXTUBAÇÃO PROGRAMADA

2011-12-20T19:15:00.005-02:00

Frutos-Vivar F: Outcome of reintubated patients after scheduled extubation. J Crit Care 2011; 26: 502-509.

Os autores acompanharam 1152 pacientes que foram extubados; 29% apresentaram insuficiência respiratória pós-extubação e 16% foram reintubados (alguns responderam bem ao uso de ventilação não invasiva). A insuficiência respiratória pós-extubação assim como a necessidade de reintubação estavam assoaciadas ao aumento de mortalidade (odds ratio 3,29; 95%IC 2,19-4,93 e 5,18; 95%IC 3,38-7,94 respectivamente). Os autores concluiram que num estudo de coorte, aproximadamente 1/3 dos pacientes extubados apresentaram insuficiência respiratória e que aproximadamente a metade destes foi reintubada. A insuficiência respiratória pós-extubação e a reintubação estão associadas com aumento da mortalidade.

Flávio E. Nácul

POR QUE OS MÉDICOS NÃO SEGUEM OS GUIDELINES?

2011-12-19T19:33:00.005-02:00

Cabana MD: JAMA 1999; 282:1458-1465.

Revisão sistemática da literatura apontou os seguintes fatores para explicar porque muitos médicos não seguem os guidelines: a) falta de conhecimento do guideline, b) falta de familiaridade com os guidelines, c) ausência de concordância com o conteúdo, d) ausência de expecativa de que o guideline possa realmente beneficiar o paciente, e) resistência a mudança de condutas, e f) falta de condições técnicas ou logísticas de implementar o guideline.

Flávio E. Nácul

VERDADEIRO OU FALSO? PACIENTES EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA DE ESÔFAGO NÃO PODEM RECEBER VENTIALAÇÃO NÃO-INVASIVA?

2011-12-18T20:46:00.005-02:00

Falso. Embora muitos autores consideram que pacientes submetidos à cirurgia de esôfago não podem receber ventilação mecânica não invasiva (VNI) no pós-operatório pelo risco de deiscência de sutura, Michelet e cols (1) realizaram um trabalho comparando VNI (n=36) com tratamento convencional (n=36) em pacientes com insuficiência respiratória no pós-operatório de esofagectomia. Os autores demonstraram que o grupo tratado com VNI apresentou menor taxa de intubação (9 vs 23; p=0.008), menor incidência de SARA (8 vs 19; p=0,015), redução no tempo de internação na UTI (14 vs 22 dias; p=0,027) e surpreendentemente, redução na taxa de deiscência de anastomose (2 vs 10; p=0,013). Em conclusão, o uso e VNI no pós-operatrório de esofagectomia reduziu a incidência de reintubação e SARA e o tempo de internação na UTI sem aumentar o número de complicações.

Ref: Michelet P: Br J Surg 2009; 96:54-60

Flávio E. Nácul

VERDADEIRO OU FALSO? A PSEUDOMONAS AERUGINOSA É UMA BACTÉRIA GRAM NEGATIVA, NÃO FERMENTADORA E OXIDASE POSITIVA?

2011-12-17T18:36:00.009-02:00

Verdadeiro. As técnicas utilizadas para identificar e isolar bactérias em meios de cultura incluem a coloração de Gram, pesquisa da oxidase e àgar MacConkey.

A coloração de Gram diferencia bactérias Gram negativas (vermelho ou cor de rosa), das Gram positivas (púrpura) pela capacidade de reter ou não o corante cristal de violeta. A pseudomonas é uma bactéria Gram negativa.

O meio MacConkey é um meio de cultura destinado ao crescimento de bactérias Gram negativas e indicar quais delas fermenta a lactose. As bactérias que fermentam a lactose (Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella), utilizam a lactose disponível no meio e produzem ácido como produto final. O ácido reduz o pH do meio resultando numa coloração avermelhada. Por outro lado, as bactérias não fermentadoras de lactose (Peudomonas, Salmonella, Proteus, Shigella) não fermentam a lactose e utilizam a peptona (substrato alternativo à lactose), aumentando o pH do meio que adquire uma cor esbranquiçada. A Pseudomonas não fermenta a lactose.

Por último, o teste da oxidase (identifica bactérias portadoras do citocromo oxidase c) é utilizada para diferenciar o genero Neisseria (oxidase negativo) de outros cocos Gram negativos (oxidase positivo) e para diferenciar a família enterobacteriaceae (oxidase negativo) dos outros bacilos Gram negativos (oxidase positivo). A família enterobacteriaceae tem como os principais gêneros Klebsiella, Escherichia, Proteus, Salmonella e Shigella. A Pseudomonas é oxidase positivo.

Flávio E. Nácul

METAANÁLISE: USO DE CORTICOESTERÓIDES NA LESÃO PULMONAR AGUDA E SARA

2011-12-15T22:33:00.004-02:00

Tang BM: Crit Care Med 2009; 37:1594-1603

Grupo australiano fez uma metaanálise sobre o uso de corticoesteróides na LPA e SARA. Foram incluídos 9 artigos. O APACHE médio era 18, a relação PF média 126, e a dose média de metilprednisolona 140 mg ao dia. Os resultados mostraram redução da mortalidade (RR 0,62; IC95% 0,43-0,91; p= o,o1) bem como diminuição do tempo de ventilação mecânica, tempo de internação em UTI e disfunção de órgãos. Não houve aumento dos efeitos adversos. Os autores concluíram que o uso de corticoesteróides reduz a mortalidade e morbidade dos pacientes com LPA e SARA. Um metaanálise sobre o mesmo tema (Peter J: BMJ 2008; 336:1006-1009) apresentou resultados semelhantes enquanto outra (Agrawal R: Resprology 2007:12:585-590) não demonstrou benefício com o uso de esteróides. A controvérsia permanece.

Flávio E. Nácul

ENTEROCOCCUS

2011-12-14T09:07:00.005-02:00

O gênero enterococcus corresponde a cocos Gram positivos que fazem parte da flora intestinal normal mas tambem são responsáveis por infecções graves afetando o paciente crítico. Provocam principalmente infecção urinária, infecções do trato biliar, endocardite, sepse abdominal e bacteremias. As espécies mais prevalentes são o Enterococcus faecalis e Enterococcus faecium que correspondem a mais de 90% das infecções em humanos. Tradicionalmente respondem bem a vancomicina. Com o isolamento crescente de formas resistentes, o seu tratamento tem se tornado mais complexo. Com o surgimento do enterococcus resistente à vancomicina (VRE), mais comum com a espécie faecium, médicos e bacteriologistas foram forçados a optar por outras opções de antibióticoterapia como a linezolida ou quinupristin-dalfopristin, por exemplo.

Flávio E. Nácul

TIPOS DE HIPÓXIA

2011-12-13T20:13:00.004-02:00

A hipóxia (redução da oxigenação celular) pode ser classificada em quatro tipos, segundo a etiologia (não confundir com hipoxemia que significa redução da concentração de oxigênio no sangue):

1) Isquêmica (redução do fluxo sanguíneo)
2) Hipoxêmica (redução da oxigenação do sangue)
3) Anêmica (redução da concentração de hemoglobina plasmática)
4) Citopática (perda da capacidade celular em utilizar o oxigênio)

Flávio E. Nácul

METAANÁLISE: O TIMING DA TRAQUEOSTOMIA NO PACIENTE CRÌTICO

2011-12-12T11:23:00.007-02:00

Wang F: Chest 2011; 140: 1456-1465

Grupo chinês fez uma metaanálise para avaliar o melhor timing para fazer traqueostomia nos pacientes em ventilação mecânica invasiva. Foram avaliados 7 estudos totalizando 1044 pacientes. A análise mostrou que a traqueostomia precoce não reduziu mortalidade, incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica, tempos de ventilação mecânica e de internação em UTI. Os resultados deste estudo são um pouco diferentes de uma metaanálise prévia realizada por Griffith e colaboradores (BMJ 2005; 330:1243-1247) que analisou 5 estudos e 406 pacientes e demonstrou que a traqueostomia precoce reduz o tempos de ventilação mecânica e de internação no CTI apesar de tambem não ter mostrado redução da mortalidade e da incidência de pneumonia.

Flávio E. Nácul

VERDADEIRO OU FALSO? CANDIDA KRUSEI É RESISTENTE AO FLUCONAZOL

2011-12-11T22:50:00.003-02:00

Verdadeiro. Candida krusei a a Candida glabrata são resistentes ao fluconazol.

Flávio E. Nácul

REVISÃO DE CIÊNCIA BÁSICA: VASOCONSTRIÇÃO PULMONAR HIPÓXICA

2011-12-10T17:36:00.005-02:00

A hipoxemia produz vasodilatação na maioria dos leitos vasculares exceto no pulmão onde ela produz vasoconstrição. A vasoconstrição que ocorre no pulmão em resposta à hipoxemia é conhecida como vasoconstrição pulmonar hipóxica e tem como o objetivo manter a relação ventilação/perfusão próxima do normal e assim atenuar a redução da PaO2. Desta maneira, o sangue é desviado de áreas menos para mais ventiladas em uma tentativa de otimizar a troca gasosa. O mecanismo exato do fenômeno não é bem conhecido. Sabe-se que é regulado localmente já que ocorre em experimentos com o pulmão isolado.

Flávio E. Nácul

O CLEARANCE DO LACTATO DEVE SUBSTITUIR A SVO2 COMO META NA RESUSCITAÇÃO VOLÊMICA DO CHOQUE SÉPTICO?

2011-12-09T17:55:00.014-02:00

A revista Chest (dezembro de 2011) convidou os doutores Alan Jones e Emanuel Rivers para debater este assunto.

Opinião de Alan Jones (a favor do clearance do lactato): 1) Embora exista um consenso que a ressuscitação qualitativa (baseada em metas) reduza a mortalidade quando utilizada nas primeiras 24 horas, não existe um consenso sobre os valores das metas a serem atingidas. Por exemplo, o número mágico de 70% para a ScVO2 é baseada em um único estudo realizado em um único centro. 2) O estudo de Jones que comparou a ressuscitação utilizando como meta terapêutica o clearance do lactato vs ScVO2 mostrou que a mortalidade foi menor no grupo que utilizou o lactato. 3) Enquanto a ScVO2 avalia apenas o balanço entre oferta e consumo de O2, o lactato avalia todo o metabolismo celular. 4) Uma análise posterior do estudo de Jones demonstrou que quando a clearance do lactato era inferior a 10%, a mortalidade foi de 40% vs quando a ScVO2 era menor que 70%, a mortalidade foi de apenas 11%. 5) Dois terços dos pacientes com choque séptico apresentam ScVO2 superior a 70%.

Opinião de Emanuel Rivers (a favor da ScVO2): 1) O estudo early goal directed therapy (EGDT) mostrou que a utilização da ScVO2 como meta terapêutica reduz a mortalidade em 16%. 2) A redução da ScVO2 precede o aumento do lactato plasmático. 3) O clearance do lactato pode levar a conclusões erradas. Existe uma grande diferença nos pacientes que reduzem suas concentrações de lactato de 10 mmol/L para 9 mmol/L para aqueles que diminuem de 4 mmol/l para 3,6 mmol/l embora os dois tenham reduzido seus níveis de lactato em 10%. 4) Aproximadamente 45% dos pacientes com choque séptico apresentam lactato normal.

Nossa opinião: os parâmetros são complementares.

Flávio E. Nácul

EVOLUÇÃO DAS DISFUNÇÕES ORGÂNICAS EM PACIENTES COM CHOQUE SÉPTICO TRATADOS COM CORTICÓIDES: RESULTADOS DO ESTUDO CORTICUS

2011-12-08T18:53:00.010-02:00

Moreno R: Intensive Care Med 2011, 37:1765-1772

Os autores do estudo Corticus (estudo propsectivo, randomizado e duplo-cego para avaliar a mortalidade de 28 dias em pacientes com choque séptico tratados com hidrocortisona ou placebo) avaliaram num segundo momento a evolução das disfunções de órgãos nos pacientes que receberam corticóide e placebo. A disfunção de órgãos foi avaliada através da escala SOFA que considera as disfunções cerebral, cardiovascular, respiratória, renal, hematológica e hepática. Os autores verificaram que no grupo tratado com corticóides, houve uma redução significativa do escore SOFA (p=0,0027) devido principalmente a uma melhora nas disfunções cardiovascular e hepática. Não houve melhora das demais disfunções. A redução do escore SOFA não foi acompanhada por redução da mortalidade. Uma das explicações é que a hidrocortisona melhora a resposta às catecolaminas atenuando a disfunção cardiovascular. A melhora cardiovascular provavelmente é a responsável pela melhora hepática. Curiosamente, entre os pacientes que inicialmente apresentavam insuficiência renal, aqueles que receberam corticóides tiveram uma recuperação mais rápida da função dos rins. A pergunta a ser respondida é se a hidrocortisona deve ser utilizada no choque séptico. O estudo Corticus mostrou que não. Ele não evidenciou redução na mortalidade além de mostrar aumento de infecções nos pacientes que receberam corticóides. Este estudo não reponde a questão. Ele mostra que apesar da melhora das disfunções, não houve benefício em relação à mortalidade. Provavelmente algum subgrupo de pacientes tenha benefício com o uso de esteróides. A dúvida continua.

Flávio E. Nácul

REVISÃO DE CIÊNCIA BÁSICA: COTRANSPORTADOR NKCC2

2011-12-07T21:17:00.008-02:00

O cotransportador NKCC2 é expresso no segmento espesso da alça ascendente de Henle onde é reponsável pela reabsorção de 25% do sódio do nefron (65% são reabsorvidos no túbulo proximal) sem reabsorção concomitante de água (diferentemente do túbulo proximal onde ocorre reabsorção de sódio e de água). Além de reabsorver sódio, o cotransportador NKCC2 reabsorve potássio e cloro sendo que para cada átomo de sódio e potássio (íons positivos), 2 átomos de cloro (íon negativo) são absorvidos, mantendo assim uma eletroneutralidade. A reabsorção de sódio não acompanhada por água produz uma solução tubular diluída e um interstício renal concentrado, razão pela qual a alça ascendente de Henle se caracteriza por diluir a urina (no final da alça ascendente de Henle a osmolaridade chega a 120 mOsm/L). A furosemida é um agente diurético que age inibindo o cotransportador NKCC2. Ao inibir a reabsorção de sódio e de outros eletrólitos, a furosemida atenua a diluição do fluído tubular e reduz e a hiperosmolaridade do líquido intersticial, combinação que provoca um aumento da diurese.

Flávio E. Nácul

QUEM FOI HIS (FEIXE DE HIS)?

2011-12-06T21:34:00.008-02:00

Wilhelm His Jr (1863-1934) foi um internista e cardiologista suiço que trabalhou na Alemanha onde foi professor da Universidades de Leipzig e de Berlin. Seu pai Wilhelm His era um famoso anatomista e foi quem inventou o micrótomo. Em 1893, Wilhelm His Jr descreveu o feixe de His, e em 1916, a febre das trincheiras.

Flávio E. Nácul

Como contornar a falta de especialistas ?

2011-12-05T17:02:00.001-02:00

"Como vencer o apagão da mão-de-obra ?" Stefano F, Kroehn M, Oscar N. Revista Exame, 16 de novembro de 2011.

Esta matéria interessa aos intensivistas, pois tal como nos Estados Unidos, estamos muito próximos de um "apagão" com falta de especialistas na nossa área (incluindo médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e demais profissionais). É o problema a ser enfrentado na próxima década, já que o Brasil cresceu economicamente e expandiu o mercado de trabalho, mas pecou na falta de formação de mão-de-obra qualificada. Isto significa que faltou investimento em Educação, em quase todos os níveis. Algumas estatísticas são apresentadas:

- 35% das empresas têm dificuldade para contratar;
- 69% das empresas investe na formação/treinamento de funcionários já contratados;
- 48% dos contratantes não encontram candidatos qualificados no mercado;
- 49% das empresas pretende manter o quadro atual de funcionários.

A reportagem aponta algumas saídas em curto a médio prazo para contornar a situação:

1. mudar o modo de produzir: aumentar a produtividade com soluções de informática e/ou logística; a produtividade do brasileiro é muito inferior à da Coreia, Japão e Estados Unidos;

2. abrir a torneira de talentos e fechar o ralo: procurar novos e antigos talentos (profissionais qualificados) no mercado, enquanto promove valorização e manutenção dos mesmos da própria empresa;

3. pagar pela fidelidade: o profissional que teve sua especialização financiada total ou parcialmente pelo empregador deve se manter na empresa por determinado tempo, através de vínculo contratual;

4. mulheres no comando: ainda existe tendência a manter homens no comando de departamentos e empresas, mas esta situação deve se alterar rapidamente;

5. conquistar os jovens: os jovens talentos devem ser pescados ainda na universidade, antes de caírem no mercado de trabalho; eles tendem a ser fiéis e têm bom aproveitamento no início da vida de trabalho, além de serem educados no "jeito" da empresa;

6. dar uma segunda chance: relevar candidatos a postos na empresa que foram rejeitados no passado e treiná-los para poderem ingressar na empresa em momento posterior (até 70% destas pessoas podem ser reconsideradas);

7. deslocar pessoas entre regiões: profissionais competentes em cargos de 2o escalão podem despontar como líderes em filiais da empresa.

No momento em que quase 50% das UTIs no Brasil não têm intensivistas especialistas, e o cenário americano (e até brasileiro) é assustador para daqui a 5-10 anos, estas podem ser medidas paliativas úteis. No entanto, somente a formação e educação de profissionais pode ser a solução eficaz desta falta de mão-de-obra.

André Japiassú

CONVERSÃO DE MILIEQUIVALENTES EM MILIMOLES

2011-12-04T12:18:00.005-02:00

mEq/L = mmol/L x valência

mmol/L = mEq/L / valência

Quando a valência é 1 (sódio, potássio)= 1 mEq/L = 1 mmol/L

Flávio E. Nácul

PROFILAXIA DE DELIRIUM COM HALOPERIDOL EM PACIENTES CRÌTICOS CIRÚRGICOS COM IDADE SUPERIOR A 65 ANOS

2011-12-03T12:01:00.006-02:00

Wang H: Crit Care Med 2011 Nov 03, Epub ahead of print

Grupo chinês comparou o uso profilático de haloperidol (bolus 0,5 mg + infusão contínua 0,1 mg/h por 12 horas) com placebo em pacientes críticos cirúrgicos (exceto cirurgia cardíaca) com idade superior a 65 anos. A incidência de delirium nos 7 primeiros dias após a cirurgia foi menor no grupo que recebeu haloperidol (15,3% vs 23,2%; p=0,031). O tempo médio até o início do delirium e o número de dias sem delirium foi maior enquanto o tempo de internação no CTI foi menor no grupo tratado com haloperidol. A mortalidade e incidência de efeitos colaterais foi equivalente nos 2 grupos. Os autores concluiram que em pacientes internados em um CTI-cirúrgico por cirurgia não cardíaca com idade superior a 65 anos, o uso profilático de haloperidol por um breve período de tempo reduz significativamente a incidência de delirium.

O haloperidol é uma das drogas preconizadas no tratamento do delirium porque bloqueia os receptores D2 da dopamina reduzindo a ação da dopamina e aumentando as concentrações de acetilcolina no SNC (uma das explicações para a ocorrência do delirium é o excesso de dopamina e deficiência de acetilcolina no SNC).

Os efeitos adversos do haloperidol incluem hipotensão arterial, sedação, sintomas extrapiramidais e alterações de condução cardíacas, complicações que geralmente só ocorrem com doses superiores a 2-3 mg por dia mas sempre devem ser levadas em conta quando se utiliza o haloperidol.

Flávio E. Nácul

REVISÃO DE CIÊNCIA BÁSICA: LEIS DA DIFUSÃO DOS GASES

2011-12-02T07:54:00.006-02:00

Lei de Fick: A difusão de um gás através de um tecido é diretamente proporcional à area do tecido e a diferença na pressão parcial do gás entre os dois lados e inversamente proporcional à espessura do tecido. No caso do pulmão, a área onde ocorrem as trocas gasosas em humanos é de 50 a 100 metros quadrados e a espessura da barreira álveolo-capilar é de apenas 0,3 micrometros. Para completar, segundo a lei de Fick, a difusão tambem é diretamente proporcional a uma constante que depende da solubilidade do gás e do seu peso molecular. Por exemplo, apesar de CO2 e O2 apresentarem pesos moleculares semelhantes, o CO2 difunde 20 vezes mais rapidamente que o O2 através da barreira alvéolo-capilar porque tem uma solubilidade bem maior.

Lei de Graham: A taxa de difusão é inversamente proporcional ao peso molecular do gás.

Flávio E. Nácul

POR QUE O PACIENTE COM HEPATOPATIA CRÔNICA SANGRA?

2011-12-01T15:32:00.009-02:00

Embora seja consenso que os pacientes portadores de hepatopatia crônica apresentam uma incidência aumentada de sangramentos, ainda não exite consenso sobre os mecanismos que provocam estes sangramentos. Observem as seguintes considerações: 1) Os pacientes com hepatopatia crônica apresentam uma redução dos fatores pró-coagulantes que são na sua maioria produzidos no fígado. Por outro lado, eles cursam com uma diminuição dos anticoagulantes naturais, tambem na sua maioria produzidos no fígado. Esta combinação de redução concomitante de pró e anticoagulantes manteria inalterado o balanço entre trombose e sangramento. 2) Os pacientes com hepatopatia crônica cursam com trombocitopenia, mas a atividade das plaquetas está mantida pelos elevados níveis do fator de von Willebrand e reduzidos de ADAMTS 13, comuns nos hepatopatas. Vale lembrar que a ADAMTS 13 normalmente reduz a atividade do fator de von Willebrand. 3) Os pacientes com hepatopatia crônica apresentam elevação de elementos que aumentam a fibrinólise como o t-PA mas ao mesmo tempo cursam com aumento de substâncias que inibem a fibrinólise como o PAI, mantendo inalterado o balanço entre elementos pró e anti-fibrinolíticos. Em resumo, como não existe evidência que o paciente com hepatopatia crônica apresente sangramento por hipocoagulabilidade, trombocitopenia, ou ainda por hiperfibrinólise, devemos encontrar outros culpados pela elevada incidência de sangramentos, como hipertensão portal, insuficiência renal e disfunção endotelial.

Ref: Tripodi A: N Engl J Med 2011; 365:147-56

Flávio E. Nácul

PROTEÍNA P53, O GUARDIÃO DO GENOMA

2011-11-30T07:25:00.010-02:00

A p53 é uma proteína codificada por um gene situado no cromossoma 17 que leva este nome porque seu peso molecular é de 53 Kda sendo a sua principal função a manutenção da integridade do código genético. Durante a divisão celular, a p53 verifica a existência de alguma mutação na sequência dos nucleotídeos do DNA o que teoricamente levaria a produção de tumores. Caso seja verificada a existência de uma alteração, a p53 corige a mutação ou induz a morte celular por apoptose, razão pela qual ele é conhecido por guardião do genoma e é classificado como um gene supressor de tumores. Mutações no gene p53 levando a sua disfunção são as alterações genéticas mais comumente encontradas nos casos de câncer em humanos, justificando o crescente número de estudos realizados para o seu melhor entendimento. Pesquisas recentes demonstraram que a p53 tambem apresenta efeito antioxidante o que a tornaria alvo de estudos sobre o seu papel no paciente crítico.

Flávio E. Nácul

NUTRIÇÃO PARENTERAL PRECOCE VS TARDIA

2011-11-29T10:48:00.003-02:00

Caesar MP: N Engl J Med 2011; 365:506-17

Um grupo belga comparou nutrição parenteral precoce (<48 horas) com tardia (> 7dias) em pacientes sem condições de atingir a meta calórica estabelecida através de nutrição enteral. Os grupos de nutrição precoce e tardia tinham 2312 e 2328 pacientes respectivamente. As taxas de mortalidade na UTI, no hospital e em 90 dias foi semelhante nos dois grupos. Os pacientes com início tardio tiveram menos complicações infecciosas (22,8% vs 26,2%; p=0,008) além de uma menor incidência de colestase, dias de ventilação mecânica e dias de diálise. A conclusão dos autores foi que a nutrição parenteral tardia está associada com recuperação mais rápida e menor taxa de complicações.

Flávio E. Nácul

SÍNDROME HEPATOPULMONAR

2011-11-28T11:50:00.004-02:00

A Síndrome hepatopulmonar é caracterizada por uma tríde descrita por Kennedy e Knudson:

a) Hipoxemia ou elevação do gradiente alvéolo-arterial de oxigênio que pioram quando o paciente assume a posição ortostática. Este fenômeno é conhecido por ortodeoxia que significa a queda em 3 mmHg da PO2 quando o paciente passa da posição deitada para a de pé (fenômeno contrário do fisiológico).

b) Dilatações vasculares intrapulmonares pela presença de substâncias vasodilatadoras como o óxido nítrico, diagnosticada através de ecocardiografia com contraste, cintilografia pulmonar ou angiografia pulmonar.

c) Hepatopatia crônica

Flávio E. Nácul

RIFLE CRITERIA PARA INJÚRIA RENAL AGUDA

2011-11-27T11:14:00.005-02:00

O critério RIFLE foi criado por um grupo de experts para unificar as definições de injúria renal aguda:

Risk = Elevação da creatinina em 50% ou diurese < 0,5 mL/Kg/h por 6 horas

Injury = Elevação da creatinina em 100% ou diurese < 0,5 mL/Kg/h por 12 horas

Failure = Aumento da creatinina em 200% ou diurese < 0,3 mL/Kg/h por 24 horas

Loss = Perda da função renal > 4 semanas

End Stage = Perda da função renal > 3 meses

Flávio E. Nácul

PRESS SYNDROME

2011-11-26T10:44:00.003-02:00

Press syndrome se refere a posterior reversible encephalopathy syndrome que se caracteriza por cefaléia, crises convulsivas, alterações mentais e déficit visual secundárias a presença de edema vasogênico afetando as regiões occipital e parietal do encéfalo. A fisiopatologia provavelmente está relacionada a uma alteração da autoregulação cerebral. A maioria dos casos está associada com hipertensão arterial e imunossupressão. O exame de imagem revela edema das porções posteriores dos hemisférios cerebrais.

Flávio E. Nácul

Adeus Xigris; há algo de novo para sepse ?

2011-11-16T10:56:00.001-02:00

A empresa Lilly anunciou a retirada do medicamento Xigris (proteína C ativada) do mercado mundial. Se alguém quiser usar o medicamento, não o encontrará mais para comprar. Leia no site: http://www.rcmpharma.com/actualidade/medicamentos/27-10-11/eli-lilly-retira-xigris-de-todos-os-mercados-mundiais.

A novela do Xigris durou 10 anos. Em 2001, saiu o PROWESS, estudo clínico na New England Journal of Medicine (maior revista médica do mundo), mostrando que havia redução de mortalidade de 6% no subgrupo de pacientes mais graves (APACHE II > 25 pontos). Este resultado foi o suficiente para lançar no mercado a medicação, que custava aproximadamente R$ 40 a 50 mil na época. Chegou-se a dizer que seria anti-ético não usá-lo no paciente séptico grave, em meados de 2003-2004. A Campanha Surviving Sepsis Campaign, de 2004, indicava seu uso, com bom grau de evidência (B).

A partir de 2004, com a publicação de 2 estudos com pacientes sépticos menos graves, pairaram as primeiras dúvidas sobre a medicação. Não houve benefício, enquanto os pacientes apresentavam o dobro de chance de sangramento. Outros estudos com uso off-label na Itália e no Canadá também levantaram dúvidas sobre o real benefício do Xigris.

Acontece que os efeitos clínicos são discretos, como melhora de disfunções orgânicas, e têm base em estudos experimentais (que foram publicados após a liberação de uso clínico). Pode ser que algum subgrupo de pacientes com sepse possa ter algum benefício, mas isto não ficou claro nos estudos clínicos. Por último, muitos pesquisadores que publicaram estes estudos foram patrocinados pela empresa, e tinham obviamente conflitos de interesse.

O ultimato para retirar a droga foi o estudo PROWESS-SHOCK (ainda não publicado), no qual tentou-se reproduzir os resultados do PROWESS, em pacientes com choque e mais 1 disfunção orgânica; não houve redução de mortalidade em 28 dias.

Recentemente, na semana passada, participei de uma mesa sobre terapias na sepse no Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva (Porto Alegre), na qual participaram alguns experts na área. Foram várias palestras bacanas sobre uso de fluidos, aminas, nutrição e monitorização metabólica. No fim, perguntei o que seria importante focar na próxima década, se quase todas as terapias falharam na década de 2000. Só JL Vincent não fugiu da raia e respondeu: "Fizemos tudo errado até agora sobre tratamento da sepse; temos que abordá-la de forma totalmente diferente a partir de agora, talvez minuciando subgrupos de pacientes, ou focando em educação nesta área". Fica a dica do craque.

André Japiassú

CONGRESSO BRASILEIRO DE MEDICINA INTENSIVA

2011-11-06T13:12:00.003-02:00

O Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva acontece nesta semana em Porto Alegre. Os Cursos pré-congresso serão nos dias 8 e 9 de novembro enquanto o congresso vai de 10 a 12 de novembro.

Informações: http://www.amib.com.br/

Flávio E. Nácul

Palestra aberta - Antibióticos Nebulizados para PAV - JJ Rouby

2011-10-28T15:37:00.000-02:00

Divulgando.

Uso da Ultrassonografia torácica: 7. SARA

2011-09-22T23:37:00.001-03:00

A US apresenta melhor acurácia para diagnosticar a extensão de dano pulmonar na Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA) que o exame clínico e a radiografia de tórax no leito (Lichtenstein, 2004). Estes métodos foram testados em 32 pacientes com SARA e o exame clínico (ausculta pulmonar) apresentou boa especificidade em relação à detecção de consolidação e derrame pleural (acima de 90%), porém com sensibilidade muito baixa (8 e 42%, respectivamente). Já a radiografia simples, que é mais comumente empregada no acompanhamento de pacientes com SARA, apresentou acurácia apenas moderada para derrame pleural (47%) e consolidação pulmonar (75%). A US demonstrou excelente acurácia para consolidação (97%), síndrome intersticial (95%) e derrame pleural (93%). A US também apresenta excelente correlação para diagnósticos de síndromes clínico-radiológicas com a TC (veja abaixo).

Síndrome:
(sensibilidade / especificidade)
Pneumotórax 100% / 100%
Derrame pleural 86% / 94%
Síndrome intersticial 96 / 86%
Consolidação 91 / 100%

A US pode ser útil na monitorização do recrutamento alveolar de pacientes com SARA. O escore de reaeração pulmonar para pneumonia também foi usado para comparação com a curva pressão-volume que monitoriza o recrutamento alveolar através da pressão positiva no fim da expiração (PEEP) (Bouhemad, 2011). A correlação entre a curva pressão-volume e o grau de reaeração pela US foi muito bom (r=0,88), e houve relação também da PEEP com o escore para mudanças na pressão arterial parcial de oxigênio. O recrutamento alveolar foi maior nas regiões laterais e posteriores do que nas anteriores pela US.

André Japiassú

CURSO DE ATUALIZAÇÃO EM MEDICINA INTENSIVA

2011-09-10T14:52:00.004-03:00

Data: 23 e 24 de setembro de 2011 (sexta e sábado)

Cidade: Rio de Janeiro

Organização: SOTIERJ/AMIB

Serão 28 aulas com 30 minutos de duração cobrindo os principais temas da especialidade

Palestrantes: Flávio E. Nácul, André Japiassú, Cássia Shinotsuka, Fernando Gutierrez, Pedro Tulio Rocha e Moyzes Damasceno.

Vagas: 100

Informações: http://www.sotierj.com.br/

O QUE É SÍNDROME DE ORTNER?

2011-09-10T14:46:00.001-03:00

Paralisia de cordas vocais à esquerda secundária a dilatação crônica do átrio.

Flávio E. Nácul

Uso de ultrassonografia torácica: 6. Aplicação de algoritmo diagnóstico com Ultrassonografia Torácica em Paciente com Dispneia Aguda

2011-09-04T20:37:00.001-03:00

O uso da US torácica pode ser útil no paciente com dispneia aguda, tanto no setor de Emergência, quanto na UTI (The Blue Protocol - Lichtenstein, 2008). A avaliação de deslizamento das pleuras associada à visualização de linhas A e B podem organizar o raciocínio diagnóstico frente ao quadro de insuficiência respiratória aguda (Figura). A orientação de simetria, aliada aos padrões ultrassonográficos de tecido pulmonar normal (linha A) ou com síndrome alvéolo-intersticial (linha B) e o uso de modo M podem auxiliar o diagnóstico diferencial. Algumas síndromes fornecem padrão simétrico de imagens, como o edema pulmonar cardiogênico, enquanto outros são predominantemente assimétricos, como pneumonia lobar. O protocolo é complementado pelo exame de veias de membros inferiores (femorais, safenas e poplíteas) para o diagnóstico presuntivo de tromboembolismo pulmonar. A ausência de colapsabilidade das veias é indicativa de trombose.

André Japiassú

SEDAÇÃO PODE REDUZIR A FUNÇÃO RENAL

2011-09-01T20:54:00.004-03:00

Strom T et al: Sedation and renal impairment in criticaly ill patients. Crit Care 2011; 15:R119

Strom e colaboradores avaliaram 113 pacientes críticos fazendo uso de ventilação mecânica e verificaram que aqueles que fizeram uso de sedação apresentaram menor diurese (0,88 mL/Kg/hora vs 1,15 mL/kg/hora (p=0,03) e maior escore RIFLE de disfunção renal (maior número de pacientes com a classificação Risco, Injúria e Insuficiência) Os dois grupos apresentaram níveis de pressão arterial equivalentes. Os autores concluíram que o uso de sedativos está associado com redução da função renal. O mecanismo é desconhecido.

Flávio E. Nácul

Uso de ultrassonografia torácica: 5. localização do tubo traqueal

2011-08-30T08:54:00.000-03:00

Localização do tubo traqueal pela ultrassonografia

A US pode auxiliar a visualização da posição do tubo traqueal após o procedimento de intubação. Ao movimentar o tubo delicadamente, é possível vê-lo na traqueia, em incidência transversal na região cervical anterior. Se o tubo for visualizado em região mais lateral e/ou posterior, o tubo pode estar localizado no esôfago. Outra informação útil é a ausência de deslizamento pleural após a intubação traqueal. Isto é indicativo de intubação seletiva, que ocorre mais comumente com o tubo no brônquio principal direito. A ocorrência de atelectasia total forma condensação na imagem ultrassonográfica, que transmite os batimentos cardíacos; por isto, o sinal de atelectasia total é o pulso pulmonar (“lung pulse”) (Lichtenstein, 2003).

André Japiassú

2a Edição do livro UTI à Beira do Leito (AMIB)

2011-08-26T20:23:00.000-03:00

Atualização do livro UTI à Beira do Leito II
Compartilhe suas rotinas assistenciais e administrativas!

O projeto UTI à Beira do Leito em Medicina Intensiva Adulto é uma publicação da AMIB, lançada em 2002, com tiragem 5000 exemplares. Na ocasião houve uma ampla distribuição de livros pelo Brasil, servindo como referência para profissionais em vários hospitais do país. Os editores foram os doutores José Maria C. Orlando e Rodolfo Milani Jr., que realizaram excelente trabalho de criação e conclusão do projeto.

Pensando na importância do tempo no trabalho dos Intensivista, a AMIB convida os profissionais intensivistas à participar da atualização da segunda edição do livro UTI à Beira do Leito II - Rotinas em Medicina Intensiva Adulto que, em 2012, completará 10 anos de seu primeiro lançamento.

A ideia da nova edição é seguir o mesmo objetivo da anterior, transmitir as rotinas diárias sobre as doenças e procedimentos mais comuns nas UTIs brasileiras. Qualquer pessoa ou instituição que tenha rotinas formalizadas em sua UTI pode submeter à apreciação do corpo editorial no prazo estabelecido abaixo. As contribuições recebidas serão compiladas, para dar formato "quase" final ao livro, que será submetido posteriormente à consulta pública no site da AMIB.

As fontes serão os editores Dr. Frederico Bruzzi e Dr. André Japiassú. "Esperamos que esta consulta ampla seja capaz de aperfeiçoar e dar a forma ideal ao livro, que acabará servindo a todos os Intensivistas no fim do processo, previsto para janeiro de 2012.", diz o Dr. Frederico Bruzzi.

Todos os autores e instituições que contribuírem com material serão referenciados no texto final e será feita declaração pela AMIB desta participação.

Mande sua rotina para o e-mail secretaria@amib.org.br e participe! Até 30 de setembro de 2011 - Convite à comunidade de Intensivistas para compartilhar suas rotinas assistenciais e administrativas (POPs, etc); recebimento das rotinas, triagem, adaptação e revisão por organizadores e coordenadores.

Uso de ultrassonografia torácica: 4. derrame pleural

2011-08-20T20:49:00.000-03:00

A imagem hipoecóica no modo B, semelhante a líquido, entre a pleura e a linha pulmonar corresponde a derrame pleural.

A grande vantagem da US em relação à radiografia de tórax é a detecção de pequenos derrames, quando se visualiza ambos os seios costofrênicos (Figura). No modo M, o derrame pleural é visto como linha sinusoidal que varia com os movimentos respiratórios. Este sinal também indica que é possível localizar o melhor ponto para se realizar toracocentese. Isto é particularmente útil para o manuseio de pacientes em ventilação mecânica.

É possível ainda determinar se existem debris no interior do derrame pleural, permitindo o diagnóstico presuntivo de derrame complicado (empiema).

André Japiassú

CURSO DE ATUALIZAÇÃO EM MEDICINA INTENSIVA - Brasília 26 e 27 de agosto

2011-08-19T21:43:00.002-03:00

Revisão dos principais temas de Medicina Intensiva em 2 dias.

28 aulas de 30 minutos

Temas: Reposição volêmica, Drogas vasoativas, Avaliação da perfusão tecidual, Controle glicêmico, Insuficiência adrenal, coagulopatias, hemotransfusão, Sepse, Síndromes coronarianas agudas, Grande queimado, Pancreatite grave, Pneumonia, Infecções fúngicas, Monitorização hemodinâmica, SARA, Insuficiência renal aguda, Nutrição, Distúrbios ácido-base, Distúrbios eletrolíticos, AVC isqêmico, Hemorragia Subaaracnóidea, Sedação, Analgesia, entre outros.

Conferencistas: Flávio E. Nácul (RJ), Leandro Taniguchi (SP) e Cássia Shinotsuka (RJ).

Local: Parla Mundi da LBV - Brasília

Inscrições e informações : www.cursosobrami.com.br

Nova evidência de imunoparalisia na sepse

2011-08-18T22:44:00.000-03:00

Profound and persistent decrease of circulating dendritic cells is associated with ICU-acquired infection in patients with septic shock. Grimaldi et al. Intensive Care Med 2011; 37:1438-46.

Frequentemente pacientes sépticos desenvolvem infecções nosocomiais após o primeiro insulto infeccioso. Estas infecções secundárias aumentam a mortalidade e vários pacotes de medidas preventivas foram implementados, mas nem sempre com sucesso.

Pesquisadores franceses estudaram a distribuição e classificação das células dendríticas presentes no sangue de pacientes sépticos no 1o, 3o e 7o dias.

As células dendríticas são importantes componentes do sistema imune, que fagocitam/reconhecem antígenos nos linfonodos e apresentam-nos a outras células imunes. Cerca de 1% das células dendríticas circulam no sangue periférico.

Foram incluídos 43 pacientes com choque séptico e 45 sem sepse ou sepse não-grave. Ocorreu depleção grave de céls dendríticas no sangue periférico dos pacientes com choque séptico, tanto no 1o dia quanto após 7 dias. Esta marcação, que foi feita por citometria de fluxo, se associou com o desenvolvimento de infecções nosocomiais, principalmente quando não houve recuperação do nível destas células após 7 dias (delta D7 - D1).

A monitorização de células presentes na circulação pode ser uma maneira de prever o desenvolvimento de infecções nosocomiais.

André Japiassú

II SIMPÓSIO DE NEUROINTENSIVISMO DO RIO DE JANEIRO

2011-08-02T23:00:00.004-03:00

NOVAS TERAPIAS PARA O CHOQUE SÉPTICO

2011-08-02T22:15:00.005-03:00

Novel Therapies for Septic Shock Over the Past 4 Decades
Anthony F. Suffredini, MD; Robert S. Munford, MD

A despeito da crescente incidência do choque séptico e do custo médico a ele agregado, observa-se que a sua mortalidade continua impressionamente alta, variando na maioria dos estudos entre 30-50%. Espera-se que, com o passar dos anos, a incidência do choque séptico aumente ainda mais, fato este derivado do envelhecimento da população (com suas comorbidades associadas), ao maior tempo de sobrevida de pacientes imunodeprimidos (tanto por doença quanto farmacologicamente) e ao maior grau de invasão ao qual esses pacientes são submetidos dentro das unidades de terapia intensiva.

Entretanto, apesar do avanço no conhecimento da fisiopatologia da sepse conquistado nos últimos 40 anos, os pilares básicos da terapia continuam os mesmos - antibiótico, ressuscitação cardiopulmonar e drenagem do foco. Por que?

Nos últimos anos, consolidou-se a noção que a sepse é devido a uma "reação inflamatória descontrolada". Este modelo foi baseado em vários estudos animais (e também em humanos) que, sabe-se hoje em dia, não representam o fenômeno da sepse em toda a sua complexidade. Modelos baseados na infusão de LPS, por exemplo, elicitam uma reação pró-inflamatória de tal monta que é raramente vista na vida real. Contudo, apesar dessas limitações, várias terapias derivadas desse conhecimento fisiopatológico foram testadas: anti-endotoxina, imunoglobulinas, corticosteróides, antagonistas de TNF, IL-1B, PAF, bradicinina, entre outros. Todos esses estudos apresentaram resultados, na melhor das hipóteses, questionáveis, quando não francamente negativos.

Por que estudos tão positivos em modelos experimentais não se converteram em tratamentos eficazes?

Os autores tecem algumas considerações:

1) O esforço de se criar uma definição de sepse, apesar de bastante meritório e útil para se normatizar estudos clínicos, pressupõe que pacientes diferentes, portadores de bagagem genética heterogênea, co-morbidades múltiplas, que se apresentam com sítios infecciosos diferentes e sofrendo agressão de uma possível miríade de patógenos apresentam em comum uma mesma fisiopatologia que, em seu caminho final, leva ao choque séptico. Evidentemente, esse pensamento é uma simplificação e, no futuro, necessitamos de estudos que estratifiquem melhor os diversos pacientes que são atendidos devido ao choque séptico;

2) Qualquer tratamento experimental deve ser direcionado aos que apresentam probabilidade moderada-alta de morrer. Pacientes com baixo risco de morte provavelmente correrão mais riscos que benefícios ao serem submetidos a uma nova droga;

3) Novas fisiopatologias devem ser pensadas. Uma proposta dos autores é, em vez do modelo da "resposta inflamatória descontrolada", pensar a sepse como uma compartimentalização da resposta inflamatória ao sítio de infecção com resposta anti-inflamatória e imunodepressora sistêmica, o que pode levar a infecções de repetição e dificultar a recuperação do paciente;

4) Estudos futuros também devem focar na mortalidade a longo prazo da sepse (que parece ser aonde se concentra a maior parte dos óbitos), nos mecanismos de manutenção da hipofunção e recuperação orgânica e na complexidade da interação patógeno-hospedeiro.

O artigo é bastante interessante e vale a pena a leitura!

Cássia Righy

O intensivista trabalha muito ?

2011-07-15T19:45:00.001-03:00

"Vascular Surgeons and Critical Care Internists Among Those Working the Most Annual Hours". Retirado de Becker's Hospital Review, em 12 de julho de 2011.

Em artigo recente da Archives of Internal Medicine, demonstrou-se que intensivistas, cirurgiões vasculares e neonatologistas são aqueles mais trabalham por ano. Nos anos de 2004 e 2005, 6300 médicos de 41 especialidades responderam questionários de horário de trabalho. Especialistas que trabalham em hospitais trabalham mais prolongadamente que aqueles que atuam no "primary care".

Cirrugiões vasculares trabalham cerca de 888 horas por ano, intensivistas vem em 2o lugar com 689 horas/ano e neonatologistas com 564 horas/ano.

Coloquemos a realidade no Brasil: 1 intensivista que trabalhe em 2 lugares, na média de 20-24 horas por semana em cada 1, trabalha em torno de 1900 horas por ano (incluindo 1 mês de férias). Portanto o risco de fadiga é até maior por aqui...

Certamente o grau de cansaço e estresse nestas especialidades é grande e pode levar a diversos problemas físicos e emocionais (síndrome de "burnout"). É necessário que se estabeleça um programa de cargos e carreira, para que se envelheça na especialidade. Caso contrário, muitos vão "fugir" em busca de qualidade de vida.

André Japiassú

200 SEGUIDORES

2011-07-06T08:08:00.001-03:00

O nosso blog chegou a marca de 200 seguidores e já ultrapassou 55 mil acessos.

Flávio E. Nácul

Uso de ultrassonografia torácica: 3. pneumotórax

2011-07-01T15:41:00.000-03:00

A identificação de pneumotórax pela US é de aplicação simples e rápida. Esta é uma aplicação muito útil nas UTIs, porque a presença de pneumotórax, principalmente em pacientes em ventilação mecânica, passa despercebida frequentemente e pode estar associada a risco de morte.
Nesta patologia, há ausência de deslizamento das pleuras e exclusividade de linhas A, sem linhas B, indicando o padrão estático de linhas A no modo B. No modo M há presença única de linhas horizontais, sem o padrão granular que indica a presença de ar no tecido pulmonar (sinal da “estratosfera”).
Um sinal específico de pneumotórax na US é o ponto pulmonar (“lung point”), onde há transição do padrão ultrassonográfico em um espaço intercostal com e sem deslizamento dos folhetos pleurais no modo B. Há também alternância do padrão “água do mar com areia da praia” com somente linhas A (“água do mar”) de acordo com os movimentos respiratórios no modo M. Este sinal corresponde à linha pleural vista no pneumotórax parcial na radiografia de tórax (Figura).

A sensibilidade foi 95% e a especificidade 91% na primeira grande série de 43 pacientes com pneumotórax comprovado por radiografia ou TC de tórax, usando como 68 pacientes que fizeram TC sem pneumotórax como grupo controle (Lichtenstein, 1995). O valor preditivo negativo do exame ultrassonográfico para diagnosticar pneumotórax foi 100%.
Outro sinal relevante para afastar a presença de pneumotórax é o sinal da cauda de cometa (“comet tail”): este sinal, inicialmente descrito como sinal de síndrome intersticial (pneumonia intersticial, broncopneumonia ou edema pulmonar), se caracteriza como linha B que surge na linha pleural visceral e se estende até as regiões mais profundas do tórax.
O modo M complementa o exame com o padrão exclusivo de linhas horizontais paralelas (padrão “água do mar”).

André M Japiassú

CONVERSÃO DE LIBRAS (POUNDS) EM KG

2011-06-28T14:01:00.003-03:00

Nos EUA e ainda em outros países a unidade para peso ainda é o pound (libras). Como é a conversao de pounds em Kg ou de Kg em pounds?

1 Libra (pound) = 0, 45 Kg

1 Kg = 2,2 libras (pounds)

Assim, uma pessoa com 70 kg de peso tem 154 libras (pounds).

Flávio E. Nácul

EM QUAL PAÍS DA AMÉRICA DO SUL NASCEU WILLIAM OGILVIE?

2011-06-27T21:59:00.004-03:00

William Ogilvie ficou famoso por descrever a pseudo-obstrução colônica aguda. Filho de pais ingleses, ele nasceu em Valparaíso, no Chile.

Flávio E. Nácul

QUANTIDADE DE RADIAÇÃO PRODUZIDA NUMA TOMOGRAFIA

2011-06-26T13:44:00.004-03:00

A unidade de medida para avaliar os efeitos biológicos da radiação é o Sievert. Uma tomografia de tórax libera 7 milisieverts (mSv) que equivale a 70 vezes a radiação liberada por um exame radiológico de tórax (0,1 mSv) ou a 2 anos de radiação natural (3 msV ao ano).

TC de crânio = 2 mSv (8 meses de radiação natural)
TC de tórax = 7 mSv (2 anos de radiação natural)
TC abdome e pelvis 15 mSv ( 5 anos de radiação natural)
Angiotomografia coronariana 16 mSv (5 anos de radiação natural)

Obs: Rolf Sievert (1866 - 1966) foi um pesquisador sueco que estudou os efeitos biológicos da radiação.

Flávio E. Nácul

CURIOSIDADE VIII: EFEITO DA ALTITUDE NA PO2

2011-06-17T18:24:00.003-03:00

O efeito da altititude na PO2 do ar ambiente pode ser calculado da seguinte forma:

PO2 ar ambiente ao nível do mar (760 mmHg) = 760 x 0,21 = 160 mmHg

PO2 ar ambiente a 6.000 metros de altura (380 mmHg) = 380 x 0,21 = 80 mmHg

Flávio E. Nácul

CURIOSIDADE VI: CONCENTRAÇÂO DE OXIGÊNIO NO AR EXPIRADO

2011-06-17T18:15:00.001-03:00

A concentração de oxigênio no ar expirado é de aproximadamente 16%

Flávio E. Nácul

CURIOSIDADE V: CONCENTRAÇÃO DE OXIGÊNIO DO AR INSPIRADO

2011-06-17T17:28:00.004-03:00

O ar ambiente contém 79% de nitrogênio (600 mmHg) e 21% de oxigênio (600 mmHg) e uma pressão de 760 mmHg. O ar inspirado é umedecido ao passar pelas vias aéreas e a sua composição é alterada. O ar umedecido contém 74% de nitrogênio (563 mmHg), 19,67% de oxigênio (150 mmHg) e 6% de água (47 mmHg). A soma das pressões parcias dos gases permanece 760 mmHg mas a concentração de oxigênio e nitrogênio são menores. Ao chegar nos alvéolos, a concentração de nitrogênio permanece 74% (569 mmHg), a do vapor d'água continua inalterada em 6% (47 mmHg) mas a concentração de oxigênio diminui mais ainda para 13,6% (104 mmHg) devido a presença de CO2 5,3% (40 mmHg).

Flávio E. Nácul

CURIOSIDADE IV: LEI DE DALTON

2011-06-17T16:35:00.003-03:00

No ar ambiente a concentração de oxigênio é de 21% enquanto a de nitrogênio é de 79% e a de outros gases é desprezível. Segundo a Lei de Dalton, em uma mistura gasosa, a pressão total da mistura dos gases é a soma das misturas parciais de cada componente. Assim, a pressão parcial de oxigênio no ar ambiente é de aproximadamente 160 mmnHg enquanto a pressão parcial de nitrogênio é de 600 mmHg. A soma de 160 mmHg com 600 mmHg resulta em 760 mmHg, o que corresponde a pressão atmosféria ao nível do mar.

OBS: John Dalton (1776-1844) foi um físico e químico inglês que ficou conhecido pela lei de Dalton e por ser portador da incapacidade de discriminar algumas cores, anomalia conhecida por daltonismo em sua homenagem.

Flávio E. Nàcul

CURIOSIDADE III: QUAL SERIA A PO2 NO PICO DO EVEREST?

2011-06-17T16:20:00.004-03:00

O Monte Everest tem 8488 metros de altura e está localizado na cordilheira do Himalaia, entre o Nepal e o Tibete. O seu nome é uma homenagem ao explorador inglês Sir George Everest. Ao nível do mar, a pressão barométrica é de 760 mmHg, a PaO2 do ar ambiente aproximadamente 160 mmHg, a PaO2 de um indivíduo sadio 70 -80 mmHg e a SaO2 aproximadamente 95%. No pico do Monte Everest, a pressão barométrica é de 253 mmHg, a PaO2 aproximadamente 43 mmHg, a PO2 de um indivíduo sadio seria de aproximadamente 30 mmHg e a SaO2 de 70%.

Flávio E. Nácul

CURIOSIDADE II: QUEM DESCOBRIU O OXIGÊNIO?

2011-06-16T07:32:00.004-03:00

O oxigênio foi descoberto de maneira independente por Carl Scheele na Suécia (1773) e Joseph Priestley (1774) na Inglaterra. Priestley foi quem publicou a sua descoberta e por esta razão recebeu mais créditos do que Scheele. Pouco tempo depois (1777), o químico francês Antoine Lavoisier reivindicou a autoria da descoberta e deu ao gás o nome de oxigênio. Na realidade, ele tinha recebido informações confidenciais diretamente de Scheele e Priesteley sobre suas pesquisas mas nunca admitiu que as recebera. O nome oxigênio deriva da palavra grega oxys que significa ácido porque na época se acreditava que todos os ácidos continham oxigênio.

Flávio E. Nácul

CURIOSIDADE I: OXIGÊNIO LÍQUIDO

2011-06-16T07:23:00.005-03:00

O volume de 1 litro de oxigênio líquido equivale ao volume de 860 litros de oxigênio gasoso. Por este motivo o oxigênio é armazenado sob a forma líquida. Para obtenção do oxigênio líquido, resfria-se o oxigênio gasoso a temperaturas próximas de 200 graus Célsius negativos.

Flávio E. Nácul

REVISÃO CLÍNICA: HIPOALDOSTERONISMO HIPORENINÊMICO

2011-06-15T20:09:00.008-03:00

O hipoaldosteronismo hiporeninêmico é encontrado em pacientes com diabete melito. Caracteriza-se pela presença de acidose metabólica com anion gap normal [anion gap plasmático = sodio - (cloro + bicarbonato)], anion gap urinário (anion gap urinário = sódio + potássio - cloro) positivo, ph urinário < 5,3 e hiperpotassemia. A maioria dos pacientes apresenta algum grau de insuficiência renal. É uma causa a ser considerada na hiperpotassemia inexplicada.

Obs: o pH urinário esperado numa acidose metabólica é < 5,3. A presença de acidose metabólica com pH urinário > 5,3 sugere acidose tubular diatal (tipo I). No hipoaldosteronismo hiporeninênimo, o pH urinário é o esperado para um caso de acidose metabólica.

Flávio E. Nácul

REVISÃO DE CIÊNCIA BÁSICA: BACTÉRIAS GRAM NEGATIVAS FERMENTADORAS DE LACTOSE

2011-06-08T21:24:00.004-03:00

As bactérias Gram negativas podem ser classificadas em fermentadoras de lactose ou não atraves do meio de cultura Ágar MacConkey.

O meio de cultura Ágar MacConkey é destinado ao crescimento de bactérias Gram negativas e tem como objetivo indicar a presença ou não de fermentação de lactose. Colónias bacterianas que fermentam lactose tornam o meio rosa choque e as bactérias que não são fermentadoras de lactose tornam o meio amarelo claro.

Bactérias fermentadoras: Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, E. coli (KEE)

Bactérias não fermentadoras: Pseudomonas, Acinetobacter, Stenotrophomonas (PAS)

Flávio E. Nácul

TERAPIAS PARA DISFUNÇÃO MITOCONDRIAL: REVISÃO SISTEMÁTICA

2011-06-08T06:47:00.003-03:00

Dare AJ: A systematic review of experimental treatments for mitochondral dysfunction in sepsis and multiple organ failure dysfunction syndrome. J Free Radic Biol Med 2009; 47: 1517-1525

Uma revisão sistemática envolvendo trabalhos exeperimentais sobre terapia antimitocondrial sugere que elas possam beneficiar pacientes com sepse e DMO. A terapia inclui produtos como coenzima Q, L-carnitina, malatonina, ATP, citocromo C, entre outros produtos.

Flávio E. Nácul

O MILAGRE DE BOLSENA: SERIA A SERRATIA O SANTO RESPONSÁVEL?

2011-06-06T21:03:00.006-03:00

Um dos milagres mais famosos da igreja católica aconteceu na cidade de Bolsena - Itália em 1264. O Padre Pedro de Praga que visitava a Itália durante uma profunda crise de fé, foi convidado para celebrar uma missa na Igreja de Santa Cristina. Durante a cerimônia, percebeu que havia um pigmento vermelho no pão que seria distrubuído aos fiéis. O pigmento vermelho foi interpretado como sangue e a transformação de pão em sangue foi considerado um milagre. A partir deste milagre foi criado o Corpus Christi. O Padre Pedro de Praga voltou a acreditar nos ensinamentos de Deus e o milagre foi imortalizado pelo pintor Rafael em 1512 num afresco localizado no Vaticano. Cientistas suspeitam que o pão utilizado por Pedro de Praga estava contaminado por Serratia, bactéria que produz uma coloração avermelhada nos alimentos que ela contamina. Por esta razão a Serratia é conhecida por bactéria vermelha. Trata-se de um agente gram negativo, anaeróbico facultativo da família das enterobactérias que até 1960 era considerada inofensiva. Hoje se sabe que ela produz infecções em humanos.

Flávio E. Nácul

Uso de ultrassonografia torácica: 2. semiotécnica

2011-06-06T16:09:00.000-03:00

O exame de ultrassonografia depende em grande parte da capacidade do transdutor propagar o som através dos tecidos. O ar é um meio de propagação ruim, enquanto o tecido muscular e de órgãos, como fígado e rins, são ecogênicos (boa propagação). Inicialmente, deve-se escolher o transdutor. Dentre os transdutores que podem ser usado, prefere-se o convexo, porque ele oferece imagem ampliada através do espaço intercostal e tem boa visão de estruturas profundas. O transdutor deve ser aplicado na região torácica tal como se aplica o estetoscópio para o exame de ausculta, ou seja, na sequência: região torácica abaixo da clavícula (ápice), região média, na altura da base pulmonar e mais posteriormente. A posição ideal do transdutor é perpendicular aos espaços intercostais, formando a imagem de “asas de mocego”(Lichteinstein). Deve-se localizar as pleuras parietal e visceral, que normalmente deslizam uma sobre a outra (“pleural sliding”). É recomendável também que se projete neste momento o modo M, que irá normalmente mostrar um padrão de visualização, a partir da estrutura menos para a mais profunda, com pele, subcutâneo, pleuras e tecido pulmonar (que dá a aparência de água do mar para o que está acima das pleuras e areia da praia para aquilo que está abaixo das pleuras). O padrão normal do tecido pulmonar é a linha A: são linhas horizontais, paralelas à pleura, que refletem o som que é refletido no parênquima e retorna ao transdutor. O próximo padrão é a linha B: é uma linha vertical, que parte da pleura visceral e avança até a parte de visualização mais profunda no tórax. As linhas B são a representação de que existe líquido no interstício pulmonar. Elas podem ser finas (linhas B1) ou espessas/grossas (linhas B2). O padrão característico de 1 linha B é o sinal de cauda de cometa (“comet tail”) (Lichtenstein 1999).

André Japiassú

FEAST STUDY

2011-06-04T21:44:00.003-03:00

Kathryn Maitland et al: N Engl J Med, May 26, 2011 (10.1056/NEJMoa1101549)

Mortality after Fluid Bolus in African Children with Severe Infection

Crianças com doença febril assoaciada a evidência de hipoperfusão tecidual sem hipotensão arterial foram divididas em 3 grupos: a) receberam bolus de albumina 5%, b) receberam bolus de SF e c) não receberam bolus nem de albumina nem de SF. A mortalidade em 48 horas foi: grupo bolus-albumina 10,6% , grupo bolus-SF 10,5 % e grupo que não recebeu bolus 7,3%. Os autores concluíram que a admistração de bolus de albumina ou SF aumenta a mortalidade em crianças portadoras de infecção associada a hipoperfusão tecidual desde que não apresentem hipotensão arterial. Nenhum subgrupo apresentou benefício com a administração de bolus.

Flávio E. Nácul

REVISÃO DE CIÊNCIA BÁSICA: CONSTANTE DE HUFNER

2011-05-30T20:55:00.002-03:00

A constante de Hufner se refere ao volume de oxigênio que a molécula de hemoglobina pode transportar. O valor correto e atual é 1,39 mL/g. O valor anterior era 1,34 mL/g que foi modificado depois que pesquisadores descobriram que o peso molecular da hemoglobina é diferente do anteriormente conhecido.

Flávio E. Nácul

Uso de ultrassonografia torácica: 1. quebre o paradigma

2011-05-29T21:24:00.000-03:00

A ultrassonografia tem sido aplicada com frequência crescente em várias áreas da Medicina além da Radiologia, como a Cardiologia, Obstetrícia e Anestesiologia. Seu uso nas Unidades de Tratamento Intensivo (UTI) também é conveniente, uma vez que os pacientes mais graves nem sempre apresentam condições de transporte para outros setores do hospital, principalmente para o setor de Radiologia, onde são realizados exames de imagem. A ultrassonografia pode ser realizada à beira do leito com aparelhos portáteis e que apresentam boa resolução de imagem para muitas áreas do corpo humano. O treinamento em Ultrassonografia no entanto é muito limitado durante a Graduação em Medicina e também durante a Residência Médica, ficando reservado para a formação de radiologistas e outras poucas especialidades.

O exame físico do paciente grave se mostra limitado em muitas ocasiões, já que muitos são sedados e permanecem em decúbito dorsal, abreviando o acesso principalmente ao exame torácico através de palpação, percussão e ausculta torácica. Particularmente a ausculta torácica de pacientes em ventilação mecânica é confusa, com mistura de ruídos que não são reconhecidos acuradamente por todos os médicos ou outros profissionais que tentam diferenciar roncos e estertores. É escassa a avaliação da efetividade do método de ausculta pulmonar em relação às diversas síndromes pulmonares aprendidas ainda durante a Graduação (Hubmayr, 2004). Por outro lado, muitas intervenções terapêuticas são decididas após o exame de ausculta torácica, que pode causar benefício ou malefício dependendo da eficácia do examinador.

É comum que se complemente o exame físico do aparelho torácico do paciente grave com pedidos de radiografia simples no leito ou tomografia computadorizada, que apresentam acurácias muito distintas. A primeira pode ser feita à beira do leito, mas o resultado depende da técnica de revelação, assim como da difícil interpretação da imagem na incidência ântero-posterior (quando o correto é realizar o exame na direção póstero-anterior). A segunda tem excelente acurácia, mas provê alta carga de radiação e força o transporte do paciente até o aparelho, o que pode não ser seguro para o paciente. O uso da ultrassonografia torácica ficou limitada durante anos ao diagnóstico como derrame pleural, sendo proscrita para avaliação do pulmão (Harrison Textbook of Medicine) por conta de artefatos do som em contato com o ar intrapulmonar.

É sabido que muitas decisões nas UTIs precisam ser rápidas e indicar de maneira categórica o que deve ser feito – “Point of Care”. Por isso, um exame realizado à beira do leito, com bom nível de sensibilidade para diagnósticos de urgência é extremamente útil para o intensivista. Ao contrário do preconizado antigamente, os artefatos pulmonares podem ser úteis neste sentido: indicando se o tecido pulmonar é normal ou não; e ainda no estudo dos movimentos das pleuras parietal e visceral.

Então, aqui vão 7 razões para se usar a ultrassonografia para o exame do tórax:

1. Exame à beira do leito: aparelho portátil;
2. Estudo do padrão dos artefatos do som com o ar presente nos pulmões;
3. O tórax apresenta regiões dependentes ricas em líquido (consolidações e derrames pleurais) e regiões não-dependentes ricas em ar (pneumotórax e infiltrados intersticiais);
4. Os padrões sonográficos pulmonares emergem da linha pleural;
5. Estudo dinâmico (contrastando com a estática da radiografia e tomografia);
6. A maioria das síndromes pulmonares ocorrem na superfície próxima às pleuras;
7. A superfície pulmonar é extensa, de modo que coloca-se o transdutor para o exame nos mesmos locais onde se coloca o estetoscópio para se auscultar o tórax.

No próximo post falaremos sobre a semiotécnica do US torácico.

André Japiassú

Controle glicêmico na UTI: para onde vamos ? A matemática explica...

2011-05-14T00:33:00.001-03:00

Mackenzie IM, Whitehouse T, Nightingale PG. The metrics of glycaemic control in critical care. Intensive Care Med 2011 Mar;37(3):435-43.

Há quase 10 anos van den Berghe e seu grupo publicaram um artigo na New England J Med no qual o controle glicêmico estrito (glicemia 80-110 mg/dl) reduzia morbi-mortalidade em pacientes cirúrgicos graves. Vários intensivistas tentaram replicar o esquema de controle com insulina e a redução de complicações, mas nem sempre foi possível. Outros estudos visaram intervalos mais amplos de glicemia (até 140-150 mg/dl), ou tentaram reproduzir os resultados em populações específicas. Pacientes neurológicos, por exemplo, exibiram pior prognóstico, principalmente por conta do risco e ocorrência de hipoglicemia. Até que o NICE-SUGAR, estudo também publicado na NEJM, mostrou que em mais de 6 mil pacientes o controle estrito aumentou a mortalidade.

Mas parece também que a análise da glicemia em cada estudo varia, com alguns enfatizando a hipoglicemia, ou o intervalo de mínimo e máximo de glicemia por dia, ou índice hiperglicêmico. Análises com média, mediana e desvio-padrão também foram demonstrados. Mas qual é a medida principal ?

Estes autores realizaram um estudo complexo e interessante: em apenas 1 hospital, estudaram a glicemia medida da mesma maneira (processo informatizado), eles utilizaram todos os métodos de medida e avaliação de glicemia. Este hospital contém 4 UTIs, a saber - neuro, cirúrgica, cardíaca e clínica geral. Eles também analisaram o comportamento das glicemias em cada UTI e dividiram as medidas em aquelas de tendência central (média e mediana) e de dispersão (coeficiente de variação, desvio-padrão, limites mínimo e máximo, somatório do índice hiperglicêmico, etc).

Os resultados se aplicam ao que vimos até agora na literatura:
1. a hipoglicemia é isoladamente um fator prognóstico independente;
2. as medidas de dispersão estão mais associadas ao prognóstico que as de tendência central;
3. a relação com a mortalidade é maior quando se soma os efeitos de todos os tipos de tendência;
4. parece haver um efeito dose-resposta em relação ao grau de descontrole glicêmico encontrado nas populações das UTIs;
5. a população de cada UTI se comportou de forma diferente, sendo que a neurológica foi mais sensível a hipoglicemia, enquanto isto não foi impactante nos doentes cirúrgicos ou cardíacos (tal como visto em van den Berghe et al - 2001 e 2006).

A análise de sensibilidade e especificidade de todos os métodos de métrica não foram tão bons, o que mostra que eles não são bons preditores isoladamente. O controle glicêmico pode valer a pena em alguns pacientes, enquanto é perigoso em outros.

André Japiassú

Por que não internar idosos na UTI ?

2011-04-24T21:19:00.004-03:00

Nathanson BH, Higgins TL, Brennan MJ, Kramer AA, Stark M, Teres D. "Do Elderly Patients Fare Well in the ICU?" Chest 2011;139(4):825-31.

Sempre que pacientes idosos são internados em uma UTI sugre a dúvida se vale a pena ou acontece alguma forma de tratamento fútil. A idade avançada sempre entra em análises de sobrevida de grandes estudos como fator independente para o prognóstico, embora seja menos importante que outros fatores, como gravidade da doença aguda, delirium, sepse, entre outros fatores. Mas até que ponto a idade pode influenciar a mortalidade ?

Neste estudo, Nathanson e colaboradores aproveitaram a grande base de dados do projeto IMPACT, que reuniu dados de vários hospitais e UTIs americanas entre 2001 e 2004. Eles aproveitaram para revisitar o estudo do escore MPM (Mortality Probability Model) III, no qual apenas 14% dos pacientes apresentaram a idade como fator de risco para mortalidade hospitalar.

Pacientes submetidos a cirurgia eletiva e sem fator de risco no MPM III apresentaram mortalidade muito baixa (2%), enquanto que aqueles com pelo menos 1 fator de risco tiveram 14% de mortalidade. Este fato alertou os autores para que talvez a idade não fosse tão impactante quantos outros fatores, como as comorbidades.

O 1o resultado interessante é que o histograma de idade do grupo total (N=124.885 de 135 UTIs) não formou uma curva de normalidade, de modo que o grupo total de pacientes já pertencia a idades mais elevadas. O menor aumento relativo de mortes ocorreu em pacientes clínicos acima de 90 anos; mas a mortalidade de nonagenários com pelo menos 1 comorbidade quase dobrou (de 19 para 36%). Certos grupos de pacientes têm mortalidade pequena, e de certo modo suas mortalidades se equivaleram. Pacientes com menos de 40 anos e 1 comorbidade apresentaram desfecho muito semelhante a idosos sem comorbidades. Outra observação foi que pacientes internados apenas para monitoração em pós-operatório apresentaram mortalidade semelhante em todos as faixas etárias. Quando se analisa a curva de mortalidade dos grupos de doentes clínicos e cirúrgicos de acordo com a idade (Figura 3), conseguimos observar bem que pacientes até 69 anos apresentaram desfecho semelhante a pacientes mais jovens, mostrando que a pontuação de comorbidades ou alterações fisiológicas (como hipotensão) influenciam mais no prognóstico.

Existe ainda a limitação que o MPM não considera algumas condições na sua pontuação, como demência ou permanência em casa de repouso, e isto não foi analisado separadamente neste estudo. Por isto, é até possível que a mortalidade de idosos sem o subgrupo de doenças específicas (principalmente demência) seja até menor.

A conclusão dos autores foi esta: "Advanced age alone does not preclude successful surgical and ICU interventions, although the presence of serious comorbidities decreases the likelihood of survival to discharge for all age groups".

André Japiassú

ESTAMOS DE LUTO

2011-04-08T12:31:00.000-03:00

NÚMERO DE VISUALIZAÇÕES DO BLOG POR PAÍS NOS ÚLTIMOS 12 MESES

2011-04-07T09:01:00.002-03:00

Brasil 32364
Portugal 1602
EUA 1558
Holanda 259
Haiti 234
Rússia 217
Reino Unido 177
Alemanha 165
Canadá 131
Japão 89

Flávio E. Nácul

O ESTUDO TRACMAN: TRAQUEOSTOMIA PRECOCE VS TARDIA

2011-03-30T07:35:00.007-03:00

Trata-se de um estudo multicêntrico inglês gerenciado por Duncan Young do Jonh Radcliffe Hospital de Oxford - Inglaterra comparando traqueostomia precoce (até 4 dias) com traqueostomia tardia (mais que 10 dias). O estudo foi apresentado em 25 de março no ISICEM em Bruxelas.

A hipótese era que a traqueostomia precoce reduzia a mortalidade de 30 dias quando comparada com traqueostomia tardia. O estudo incluiu 909 pacientes de 87 hospitais do Reino Unido. A grande maioria das traqueostomias foi percutênea.

A mortalidade em 30 dias e em 2 anos nos 2 grupos foi semelhante. O momento da traqueostomia não afetou o tempo de internação na UTI ou no hospital. O grupo submetido a traqueostomia precoce recebeu menos sedação.

O autor comentou que se você tiver 100 pacientes candidatos a traqueostomia, decidir por traqueostomia precoce reduz em 2,4 dias o tempo de sedação. Por outro lado, optar por traqueostomia precoce significa realizar mais traqueostomias com mais complicações sem benfício na mortalidade e tempo de intenação.

Flávio E. Nácul

ESTUDO DECRA PARA AVALIAR CRANIECTOMIA DESCOMPRESSIVA PÓS-TCE

2011-03-26T20:04:00.009-03:00

Foi publicado na NEJM de 25 de março o estudo DECRA que avaliou a craniectomia descompressiva no tratamento de hipertensão intracraniana refratária em pacientes portadores de TCE.

Neste estudo, pacientes com TCE e HIC refratária foram randomizados entre craniectomia descompressiva e tratamento clínico.

Os pacientes que foram craniectomizados tiveram maior redução da PIC, diminuição no tempo de internação no CTI, dias de ventilação mecânica e dias de hospitalização.

Entretanto, o desfecho clínico avaliado através do escore de Glasgow extendido aplicado após 6 meses foi pior no grupo craniectomizado. Para completar, o grupo submetido a craniectomia apresentou 10 vezes mais hidrocefalia que o controle, além de apresentar aumento da frequencia de hematoma subgaleal e subdural.

Podemos concluir então que não se deve indicar craniectomia bilateral descompressiva de maneira sistematica em pacientes portadores de TCE e hipertensão intracraniana refratária.

Vale lembrar que um estudo semelhante está em andamento. Trata-se do Rescue Study, estudo multicêntrico internacional gerenciado por médicos de Cambridge - Inglaterra e que tem a participação de 7 centros brasileiros.

Flávio E. Nácul

AGENDA

2011-03-26T19:56:00.001-03:00

I Congresso Brasileiro de Terapia Intensiva Neurológica

12 a 14 de maio de 2011

Hotel Caesar Business

São Paulo - SP

www.amib.org.br/comin2011

XIV Congresso da SOTIERJ

19 a 21 de maio de 2011

Hotel Intercontinental

Rio de Janeiro - RJ

www.sotierj.com.br

HIPERTENSÃO ABDOMINAL: CLASSIFICAÇÃO SEGUNDO A GRAVIDADE

2011-03-26T13:40:00.006-03:00

Pressão intra-abdominal normal (medida na posição supina, no final da expiração, com o transdutor zerado na linha axilar média) = até 12 mmHg

Hipertensão grau I = 12-15 mmHg

Hipertensão grau II = 16-20 mmHg

Hipertensão grau III = 21 - 25 mmHg

Hipertensão grau IV = > 25 mmHg

Síndrome do compartimento intra-abdominal = Hiperensão intra-abdominal sustentada de grau III ou IV (pressão intra-abdominal> 20 mmHg) associada a nova disfunção orgânica.

Flávio E. Nácul

REVISÃO CLÍNICA: SÍNDROME SEROTONINÉRGICA

2011-03-19T22:43:00.007-03:00

A síndrome serotoninérgica é uma complicação do uso de fármacos que estimulam os receptores da serotonina como a anfetamina, lítio, ecstasy, fluoxetina, paroxitina, antidepressivos tricíclicos e buspirona. O quadro clínico se caracteriza pela tríade de alterações mentais (agitação, letargia, alucinações), anormalidades neuromusculares (tremor, rigidez muscular, opistótono) e hiperatividade autonômica (sudorese, rubor, febre, hipo ou hiperensão arterial). O tratamento consiste em descontinuar as drogas pró-serotoninérgicas, reduzir a ingesta de triptofano (precursor da serotonina), suporte clínico e uso de benzodiazepinas para agitação ou crises convulsivas.

Flávio E. Nácul

SUGESTÃO DE WEBSITE

2011-03-19T08:01:00.001-03:00

www.intensivecarenetwork.com

Website australiano recentemente lançado. Vale a pena conferir!

Flávio E. Nácul

Albumina: o retorno

2011-03-13T22:55:00.002-03:00

SAFE Study Investigators, Finfer S, McEvoy S, Bellomo R, McArthur C, Myburgh J, Norton R. Impact of albumin compared to saline on organ function and mortality of patients with severe sepsis. Intensive Care Med 2011;37:86-96.

É sabido que o uso de albumina ou salina não altera a mortalidade no paciente grave. Isto se deve ao grande estudo SAFE, realizado em mais de 6000 pacientes e publicado em 2004, na New England Journal of Medicine. O que ocorreu é que este mesmo estudo levantou uma dúvida se havia benefício no subgrupo de pacientes com sepse, que receberam albumina.

O mesmo grupo repetiu o trabalho, com controle da administração de líquidos venosos nos primeiros 7 dias de tratamento, assim como da monitorização de disfunções orgânicas.

Foram pouco mais de 600 pacientes em cada grupo. Após início do tratamento, o grupo albumina teve menor reposição de líquidos nos 3 primeiros dias (média de 500 ml a menos por dia). Os pacientes no grupo controle receberam 43% a mais de líquidos que o grupo intervenção. A PAM, a frequência cardíaca e a pressão venosa central (PVC) foram incrementadas significativamente no grupo albumina: menos taquicardia, maior PAM e maior PVC. A disfunção cardiovascular apresentou tendência a melhora rápida no grupo albumina, principalmente a partir do 3º dia. Ao contrário do que foi questionado na literatura, o uso de albumina não alterou a função renal nos primeiros 7 dias do estudo.

Não houve diferença nos demais desfechos de interesse, como tempo de permanência ou mortalidade. Mas a infusão de albumina apresentou odds ratio de proteção para mortalidade em 28 dias (0,71, ou seja, quase 30% de proteção).

É mais uma discussão que aflora sobre o tema "cristaloide versus coloide". Uma nova meta-análise de fevereiro de 2011 (publicada na Critical Care Medicine) também aponta para algum benefício da albumina no paciente séptico, embora boa parte do peso venha do estudo SAFE (~ 67% dos pacientes em toda a meta-análise).

André Japiassú

REVISÃO CLÍNICA: DERRAME PLEURAL, TRANSUDATO VS EXSUDATO

2011-03-12T16:48:00.009-03:00

Critérios de Light (Richard Light; Vanderbilt University, Nashville, Tennessee, USA)

Transudato (exemplo = insuficiência cardíaca): proteína liquído pleural/plasma <0,5; LDH líquido pleural/plasma < 0,6; LDH líquido pleural < 2/3 limite superior da normalidade do LDH plasmático.

Exsudato (exemplo = pneumonia): proteína líquido pleural/ plasma >0,5; LDH líquido pleural/plasma > 0,6; LDH líquido pleural > 2/3 limite superior da normalidade do LDH plasmático

Flávio E. Nácul

REVISÃO DE CIÊNCIA BÁSICA: ENZIMA HEME-OXIGENASE (HO)

2011-03-10T22:24:00.010-03:00

O heme (produto da hemoglobina) produz a biliverdina (por ação da heme-oxigenase), que por sua vez se transforma em bilirrubina (por ação da biliverdina redutase). A reação produz monóxido de carbono (CO) que apresenta ação antiinflamatória. Pacientes críticos tem aumento da expressão da HO com consequente elevação da produção de CO.

Flávio E. Nácul

REVISÃO DE CIÊNCIA BÁSICA: OSMOLARIDADE VS OSMOLALIDADE

2011-03-10T20:47:00.002-03:00

Ambos refletem a concentração de partículas osmoticamente ativas na solução, sendo que a osmolaridade refere-se ao número de miliosmoles por litro de solução enquanto a osmolalidade refere-se ao número de miliosmoles por quilo de água. Assim sendo, osmolaridade se relaciona a volume e osmolalidade a peso.

Flávio E. Nácul

DABIGATRAN É UM NOVO INIBIDOR DA TROMBINA

2011-03-10T19:36:00.006-03:00

O FDA recentemente aprovou o uso de dabigatran (Pradaxa) para a prevenção de fenômenos tromboembólicos em pacientes com fibrilação atrial. O dabigatran é um agente anticoagulante que inibe a trombina. A sua segurança e eficácia foi comparada com as do warfarin em um estudo onde pacientes portadores de fibrilação atrial recebendo dabigatran (150 mg VO 2 x dia) apresentaram menos episódios de AVC do que aqueles usando warfarin sem apresentar mais efeitos adversos. Ao contrário do warfarin, os pacientes que usam dabigatran não tem necessidade de monitorar os testes de coagulação do sangue.Os efeitos adversos relacionados ao seu uso inclui sangramentos, dispepsia, epigastralgia, náuseas e pirose.

Flávio E. Nácul

200 países, 200 anos, 4 minutos

2011-03-06T20:02:00.001-03:00

Este vídeo não tem a ver especificamente com terapia intensiva, mas é tão bom que resolvi publicar.

BOM CARNAVAL A TODOS !!!

2011-03-03T23:19:00.000-03:00

CONVERSÃO ENTRE CORTICÓIDES

2011-03-01T19:18:00.003-03:00

Hidrocortisona (Solucortef) 20 mg

Prednisona (Meticorten) 5 mg

Prednisolona (Solumedrol) 4 mg

Dexametasona (Decadron) 0,75 mg

Exemplo: 20 mg de prednisona (Meticorten) equivalem a 80 mg de hidrocortisona (Solucortef)

Flávio E. Nácul

OSMOLARIDADE E TONICIDADE

2011-02-28T07:04:00.004-03:00

Osmolaridade= informa o número de partículas de uma solução

Fórmula da osmolaridade = 2 Na + Glicose/18 + uréia/6

Tonicidade ou osmolaridade efetiva = informa o número de partículas osmóticamente ativas de uma solução. A fórmula não inclui a uréia que atravessa livremente as membranas celulares e não cria um gradiente osmótico.

Fórmula da tonicidade = 2 Na + glicose/18

Flávio E. Nácul

AGENDA

2011-02-27T10:13:00.002-03:00

I Congresso Brasileiro de Terapia Intensiva Neurológica

12 a 14 de maio de 2011

Hotel Caesar Business

São Paulo - SP

www.amib.org.br/comin2011

19 a 21 de maio de 2011

XIV Congresso da SOTIERJ

Hotel Intercontinental

Rio de Janeiro - RJ

www.sotierj.com.br

PRIVAÇÃO DO SONO NO PACIENTE CRÍTICO

2011-02-15T22:30:00.004-02:00

Friese RS: CCM 2008; 36(3) 697-705

A privação do sono é deletéria para as pessoas causando desde irritabilidade até imunodepressão. O sono do paciente crítico é caracterizado por 1) aumento do tempo de latência, 2) fragmentação, 3) eficácia reduzida, 4) despertar frequente, 5)aumento dos estágios 1 e 2 NREM, 6) redução dos estágios 3 e 4 NREM, 7) redução ou ausência do estágio REM. Medidas para melhorar a qualidade do sono no paciente crítico devem ser pesquisadas e implementadas.

Flávio E. Nácul

REVISÃO DE CIÊNCIA BÁSICA: EFEITO HALDANE

2011-02-14T23:02:00.002-02:00

O efeito Haldane, descrito pelo escocês John S. Haldane, significa que quando o sangue está desoxigenado (tecidos), a afinidade entre hemoglobina e CO2 aumenta (captação do CO2 para a sua remoção dos tecidos). Quando o sangue está bem oxigenado (pulmões), a afinidade entre hemoglobia e CO2 diminui (liberação de CO2 para ser eliminado pelos pulmões.

Flávio E. Nácul

NUMBER NEEDED TO TREAT (NNT)

2011-02-14T22:11:00.005-02:00

O number needed do treat (NNT) informa quantos pacientes devem ser tratados com determinada terapêutica para que um único paciente seja beneficiado. O melhor NNT é 1significando que para cada 1 paciente tratado, 1 é beneficiado. Quanto menor o NNT, melhor é a terapêutica adotada. O NNT para o uso de aspirina administrada na fase aguda do IAM é 42 (para mortalidade) enquanto o NNT para a estratégia protetora de ventilação mecênica em paciente com SARA é 10 (para mortalidade).

Flávio E. Nácul

CONSEQUÊNCIAS METABÓLICAS DO USO DE ESTATINAS NA SEPSE

2011-02-12T21:59:00.002-02:00

Potential metabolic consequences of statins in sepsis

Brealey DA et al: Crit Care Med 2011

Estudos tem demonstrado que pacientes em uso de estatinas apresentam menor chance de desenvolver sepse grave e aqueles que evoluem com sepse grave tem menor mortalidade. Os autores chamam a atenção para o fato das estatinas reduzirem os níveis de ubiquinona, componente da cadeira respiratória e um importante antioxidante, o que poderia favorecer o desenvolvimento de disfunção mitocondrial, importante fator contribuidor para o desenvolvimento de disfunção múltipla de órgãos em pacientes com sepse.

Flávio E. Nácul

REVISÃO DE CIÊNCIA BÁSICA: CITOCROMO P450

2011-02-07T20:18:00.002-02:00

Citocromo P450 (CYP450) é um conjunto de enzimas contendo um grupamento heme (hemoproteínas) que cataliza a oxidação de aproximadamente 75% dos fármacos metabolizados no fígado. O seu nome deriva do fato de absorver luz com comprimento de onda de 450 nm. O citocromo P450 sofre a influência de diversas drogas como por exemplo os derivados azólicos (exemplo: fluconazol) que inivem a sua ação.

Flávio E. Nácul

AGENDA: I CONGRESSO BRASILEIRO DE MEDICINA INTENSIVA NEUROLÓGICA

2011-02-02T07:02:00.001-02:00

12 a 14 de maio de 2011

Hotel Caesar Business

São Paulo - SP

www.amib.org.br/comin2011