PEEP e Ventilação mecânica em ALI/ARDS

A controvérsia sobre a melhor forma de ajustar a PEEP em pacientes com ALI/ARDS tem sido motivo de discussões e dezenas artigos nos últmos anos, entretanto a despeito das evidências em nível experimental faltavam dados clínicos que dessem suporte ao uso de PEEPs mais elevadas nesse cenário. O estudo do NIH (ALVEOLI) publicado no NEJM há alguns anos não demonstrou qualquer benefício, contudo houve um claro e grave problema de desenho de estudo uma vez que o aumento da PEEP era arbitrário e não baseado em parâmetros fisiológicos.
Em recente número do JAMA (veja link acima) 2 estudos foram publicados com o objetivo de testar a hipótese de que o usod e PEEPs mais elevadas mantendo uma estratégia protetora e baseada num racional fisiológico poderia ser benéfico na ALI/ARDS.
De fato, embora a mortalidade não tenha sido alterada houve menor morbidade nos pacientes que foram ventilados de modo mais agressivo.
É importante lembrar contudo que a única medida de intervenção inequivocamente ligada a redução de mortalidade é a redução do VT e limitar a Pressão de paltô (maximo de 30cmH2O) e no entanto por vezes esta medida é abandonada ao tentarmos usar PEEPs mais alyas. esta estratégia nunca foi testada e não há qualquer evidência clínica de que seja benéfica.
Sim podemos dizer hoje que uma evntilação protetora baseia-se em VTs e Pplats limitadas com PEEPs mas altos (entre 14-16 ) desde que ajustados por variaveis fisiol'gicas, ams as demais estratégias como pressões elevadas, manobras de recrutaemnto, prona e etc, permanecem como medidas de exceção e devem ser usadas apenas em casos de hipoxemia refratária.
Novos estudos clinicos randomizados enssa área devem clarificar seu papel, comtudo aguardamos que esses sejam realizados para poder recoemndar ou não seu uso.




Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive end-expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial.

Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, Slutsky AS, Arabi YM, Cooper DJ, Davies AR, Hand LE, Zhou Q, Thabane L,Austin P, Lapinsky S, Baxter A, Russell J, Skrobik Y, Ronco JJ, Stewart TE; Lung Open Ventilation Study Investigators.
Department of Medicine, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada. meadema@hhsc.ca
CONTEXT: Low-tidal-volume ventilation reduces mortality in critically ill patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Instituting additional strategies to open collapsed lung tissue may further reduce mortality. OBJECTIVE: To compare an established low-tidal-volume ventilation strategy with an experimental strategy based on the original "open-lung approach," combining low tidal volume, lung recruitment maneuvers, and high positive-end-expiratory pressure. DESIGN AND SETTING: Randomized controlled trial with concealed allocation and blinded data analysis conducted between August 2000 and March 2006 in 30 intensive care units in Canada, Australia, and Saudi Arabia. PATIENTS: Nine hundred eighty-three consecutive patients with acute lung injury and a ratio of arterial oxygen tension to inspired oxygen fraction not exceeding 250. INTERVENTIONS: The control strategy included target tidal volumes of 6 mL/kg of predicted body weight, plateau airway pressures not exceeding 30 cm H2O, and conventional levels of positive end-expiratory pressure (n = 508). The experimental strategy included target tidal volumes of 6 mL/kg of predicted body weight, plateau pressures not exceeding 40 cm H2O, recruitment maneuvers, and higher positive end-expiratory pressures (n = 475). MAIN OUTCOME MEASURE: All-cause hospital mortality. RESULTS: Eighty-five percent of the 983 study patients met criteria for acute respiratory distress syndrome at enrollment. Tidal volumes remained similar in the 2 groups, and mean positive end-expiratory pressures were 14.6 (SD, 3.4) cm H2O in the experimental group vs 9.8 (SD, 2.7) cm H2O among controls during the first 72 hours (P < .001). All-cause hospital mortality rates were 36.4% and 40.4%, respectively (relative risk [RR], 0.90; 95% confidence interval [CI], 0.77-1.05; P = .19). Barotrauma rates were 11.2% and 9.1% (RR, 1.21; 95% CI, 0.83-1.75; P = .33). The experimental group had lower rates of refractory hypoxemia (4.6% vs 10.2%; RR, 0.54; 95% CI, 0.34-0.86; P = .01), death with refractory hypoxemia (4.2% vs 8.9%; RR, 0.56; 95% CI, 0.34-0.93; P = .03), and previously defined eligible use of rescue therapies (5.1% vs 9.3%; RR, 0.61; 95% CI, 0.38-0.99; P = .045). CONCLUSIONS: For patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome, a multifaceted protocolized ventilation strategy designed to recruit and open the lung resulted in no significant difference in all-cause hospital mortality or barotrauma compared with an established low-tidal-volume protocolized ventilation strategy. This "open-lung" strategy did appear to improve secondary end points related to hypoxemia and use of rescue therapies. TRIAL REGISTRATION: clinicaltrials.gov Identifier: NCT00182195.

Reposição Volêmica na sepse: Quando e QUANTO

Fluid Therapy in Resuscitated Sepsis - Less Is More
Lakshmi Durairaj, Gregory A. Schmidt

Abstract:
Fluid infusion may be lifesaving in patients with severe sepsis, especially in the earliest phases of treatment. Following initial resuscitation, however, fluid boluses often fail to augment perfusion and may be harmful. In this review, we seek to compare and contrast the impact of fluids in early and later sepsis; show that much fluid therapy is clinically ineffective in patients with severe sepsis; explore the detrimental aspects of excessive volume infusion; examine how clinicians assess the intravascular volume state; appraise the potential for dynamic indexes to predict fluid responsiveness; and recommend a clinical approach. (CHEST 2008; 133:252–263)

Eu gostei deste artigo, mas já fiz tudo ao contrário do que os autores preconizam: paciente séptico hipotenso, para mim, quase sempre merecia prova de volume. E esta é uma crítica que eles fazem da nossa prática. E não precisa ter uma monitorização maravilhosa, invasiva, super moderna, para avaliar a volemia. Abaixo está uma das frases principais do artigo:

"Once the patient has been resuscitated, fluid infusion should be ceased and no maintenance fluids should be prescribed. The intravascular and total body volume state should be judged periodically (daily in a rather stable patient, more frequently in the newly admitted or unstable patient) using conventional means such as clinical examination, intake and output records, changes in weight, adequacy of urine output and perfusion, and other measures. Generally, such assessment should be followed by diuretic administration because the typical septic patient is hypervolemic."

Ele mostra que existe crescente preocupação com o excesso de fluidos que são administrados no cti. Principalmente depois do early goal, talvez exista uma tendencia de hidratar sempre o paciente que altera algum parametro de perfusão e qualquer parametro usado isoladamente possui suas limitações.
Observações
1) No early goal o grupo com redução de mortalidade teve balanço menos positivo no período de 6 a 72 horas
2) A SvO2 em septicos na emergencia, de acordo com este trabalho, geralmente ficou em torno de 50% o que não é comum no CTI
3) Já foi descrito que em pacientes com disfunção miocardica moderada a grave a sat venosa central habitual pode ser em torno de 60%, sem isso indicar necessariamente intervenção terapeutica
4) 50% das provas de volume não obtem melhora do debito cardiaco
5) Volume em excesso pode fazer mal principalmente em pacientes com injuria pulmonar, edema cerebral e sind. compartimental abdominal
6) É a visão deles: "prova de diurético". Eles também elogiam bastante delta PP e elevação de membros inferiores, como preditores de resposta a volume.
7) Cada vez mais artigos preocupados com a iatrogenia na terapia intensiva são publicados.

André Japiassú e Guilherme Penna

Farmacêutico na UTI: Medida importante para melhoria da qualidade

O papel de equipes multiprofissionais na UTI sempre é um ponto delicado. Se por um lado em teoria médicos frequentemente afirmam que a multidisciplinaridade veio para ficar, por outro lado muitos médicos ainda sentem-se desconfortávesi com as intervenções feitas por profissionais não médicos na UTI. Na minha o pinião há tempos já está claro que fisioterapuetas atuando de modo pró-ativo encurtam o tempo de VM e facilitam o desmame, enfermeiros com o uso do check list podem facilitar a auditoria da aderencia a medidas de qualidade como as preconizadas com o FASTHUG (Vincent et al Crit Care Med 2005) e nutricionistas podem nos facilitar a vida ao atuar no sentido de otimizar o suporte nutricional.
No número atual do Critical Care Medicine, Marshall et al mostram que a presença ativa de um farmacêutico na UTI pode facilitar a aderencia a protocolos de sedação (meta reconhecidamnete difícil na atividade médica diária) e reduzir com isso o tempo de ventilação mecânica. Tal fato é um avanço no sentido de reduzir a morbidade imposta pela internação em UTI (infecções, miopatia, traqueostomias,lesões traqueais, etc...).
Falta-nos agora reconhecer que as medidas de qualidade tem um preço e que pagar pela presença da equipe multiprofissional é custo eficaz. Intervenções simples e de custo baixo-moderado como esta tem sido ao longo da última década responsáveis pela redução de mortalidade em UTI e por um cuidado mais amplo e preciso de nossos pacientes.


Jorge Salluh

Impact of a clinical pharmacist-enforced intensive care unit sedation protocol on duration of mechanical ventilation and hospital stay *.
Clinical Investigations

Critical Care Medicine. 36(2):427-433, February 2008.
Marshall, John PharmD; Finn, Christine A. PharmD; Theodore, Arthur C. MD
Abstract:
Objective: While the use of a protocol to guide sedation and analgesia therapy in the intensive care unit has been shown to improve patient outcomes, compliance is often poor. We hypothesized that a formal, consistent intervention by pharmacists to promote adherence to our institution's sedation guidelines would improve clinical outcomes. The purpose of this study was to document the impact of daily pharmacist interventions on clinical outcomes of intensive care unit patients prescribed continuous sedative therapy.

Design: Before-after study.

Setting: Two medical intensive care units (total of 18 beds) at a university medical center.

Patients: Patients were 156 mechanically ventilated patients prescribed a continuous infusion of sedative medication while in the medical intensive care unit.

Interventions: In the retrospective group, data were collected on all mechanically ventilated patients receiving continuous sedative infusions over a 3-month period. In the prospective group, a pharmacist evaluated all mechanically ventilated patients on continuous sedation daily and made recommendations to adhere to the institution's previously approved sedation guidelines.

Measurements and Main Results: Data were collected for 78 control and 78 intervention patients. The groups were well matched in terms of baseline demographics. The mean duration of mechanical ventilation was reduced from 338 +/- 348 hrs (14 days) in the pre-intervention group to 178 +/- 178 hrs (7.4 days) in the postintervention group (p < .001). Durations of both intensive care unit stay (380 +/- 325 hrs vs. 238 +/- 206 hrs, p = .001) and hospital stay (537 +/- 350 hrs vs. 369 +/- 274 hrs, p = .001) were also significantly reduced in the post intervention group.

Conclusions: The institution of a daily pharmacist-enforced intervention directed at improving sedation guideline adherence resulted in a significant decrease in the duration of mechanical ventilation in patients receiving continuous sedation.

Mortality rates for patients with ALI/ARDS have decreased over time

Revisão recente publicada no Chest demonstra redução significativa de mortalidade em pacientes com ALI/ARDS.
Nessa revisão sistemática realizada por Zambon & Vincent fica evidente que a mrtalidade descrita nos diversos estudos é extremamente vari;avel, fato que possivielmente deve-se a problemas ligados a definição de ALI/ARDS, ao local de realiza,cão do estudo e ainda ao cenário (clinical trial vs estudo epidemiológico).
Estudos epidemiologicos frequentemente são retratos mais fiéis do "mundo real"ao passo que clinical trials tendem a super-selecionar os pacientes incluidos. De toda forma é interessante obsercar que ainda qeu não haja avanços farmacológicos na área, a melhoria das medidas de suporte e possivelmente a redução de modos de ventilação iatrogenicos tiveram impacto na mortalidade de pacientes com ALI/ARDS.


First published online on February 8, 2008
Chest, doi:10.1378/chest.07-2134


Mortality rates for patients with ALI/ARDS have decreased over time

Massimo Zambon, MD and Jean-Louis Vincent, MD, PhD, FCCP
Dept of Intensive Care, Erasme Hospital, Université libre de Bruxelles, Belgium


Background Over the last decade, several studies have suggested that survival rates for patients with acute lung injury (ALI) or acute respiratory distress syndrome (ARDS) may have improved. We performed a systematic analysis of the ALI/ARDS literature to document possible trends in mortality between 1994 and 2006.

Methods We used the Medline database to select studies with the keywords "acute lung injury", "acute respiratory distress syndrome", "acute respiratory failure", "mechanical ventilation". All studies that reported mortality for patients with ALI/ARDS defined according to the criteria of the American European Consensus Conference were selected. We excluded studies with less than 30 patients and studies limited to specific subgroups of ARDS patients, such as sepsis, trauma, burns or transfusion-related ARDS.

Results Seventy-two studies were included in the analysis. There was a wide variation in mortality rates among the studies, from 15-72%. The overall pooled mortality rate for all studies was 43% (95% CI 40-46%). Meta-regression analysis suggested a significant decrease in overall mortality rates of approximately 1.1% per year over the period analyzed (1994-2006). The mortality reduction was also observed for hospital but not for ICU or 28-day mortality.

Conclusions In this literature review, the data are consistent with a reduction in mortality rates in general populations of patients with ALI/ARDS over the last 10 years.

O Novo número da RBTI está online- clique nesse título

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ARTIGOS DA REVISTA RBTI VOLUME 19 EDIÇÃO 4

TÍTULO: Como Melhorar a Comunicação e Prevenir Conflitos nas Situações de Terminalidade na Unidade de Terapia Intensiva
AUTOR: RACHEL DUARTE MORITZ

TÍTULO: Cuidando da Família de Pacientes em Situação de Terminalidade Internados na Unidade de Terapia Intensiva
AUTOR: MARCIO SOARES

TÍTULO: Como Avaliar Criticamente Revisões Sistemáticas e Metanálises?
AUTOR: OTÁVIO BERWANGER

TÍTULO: Fator de Inibição da Migração de Macrófagos e Interleucina-6 na Síndrome de Esmagamento: Analogia com Gravidade? Relato de Casos
AUTOR: RITA VIANNA DE AZEVEDO

TÍTULO: Síndrome Pulmonar por Hantavírus com Disfunção de Múltiplos Órgãos. Relato de Caso
AUTOR: SUZANA MARGARETH AJEJE LOBO

TÍTULO: Necrose Isquêmica Hepática e Diabete Melito. Relato de Caso
AUTOR: TICIANA PAES

TÍTULO: Entendendo os Mecanismos Determinantes da Lesão Pulmonar Induzida pela Ventilação Mecânica
AUTOR: PATRÍCIA RIEKEN MACEDO ROCCO

TÍTULO: Estrongiloidíase Disseminada: Diagnóstico e Tratamento
AUTOR: JORGE IBRAIN FIGUEIRA SALLUH

TÍTULO: Medicina Intensiva na Graduação Médica: Perspectiva do Estudante
AUTOR: ALESSANDRO DE MOURA ALMEIDA

TÍTULO: Central de Ventiladores Mecânicos: Organização, Segurança e Qualidade
AUTOR: LILIAN KHELLEN GOMES DE PAULA

TÍTULO: Estudo Comparativo entre Traqueostomia Precoce e Tardia em Pacientes sob Ventilação Mecânica
AUTOR: SYLVIA CAROLINA ARANHA

TÍTULO: Determinantes da Evolução do Standard Base Excess em Pacientes com Choque Séptico
AUTOR: MARCELO PARK

TÍTULO: Déficit de Base à Admissão na Unidade de Terapia Intensiva. Um Indicador de Mortalidade Precoce
AUTOR: FRANCISCO ALBANO DE MENESES

TÍTULO: A Presença de Patógenos Respiratórios no Biofilme Bucal de Pacientes com Pneumonia Nosocomial
AUTOR: LUIZ CLÁUDIO BORGES SILVA DE OLIVERIA

TÍTULO: Pseudomonas Aeruginosa: Freqüência de Resistência a Múltiplos Fármacos e Resistência Cruzada entre Antimicrobianos no Recife/PE
AUTOR: EDUARDO ANDRADA PESSOA DE FIGUEIREDO

TÍTULO: Prevalência de Infecção Nosocomial em Unidades de Terapia Intensiva do Rio Grande do Sul
AUTOR: GILBERTO FRIEDMAN

Tratamento de "traqueobronquite-associada a ventilação mecânica

Uma discussão que dura décadas sobre a importância das traqueobronquites em pacientes submetidos a VM pode estar cheando ao fim. O estudo de Pastores et al (apresentado no SCCM 2008) demonstra redução de morbi-mortalidade nessa população de pacientes. Certamente ainda vai haver muita discussão e temos de ler o paper antes de tirar conclusões definitivas, mas as impressões iniciais são boas.

vejam abaixo...



Antibiotics Decrease Mortality in Ventilator-Associated Tracheobronchitis

Antibiotic treatment significantly reduces rates of pneumonia infection and subsequent mortality in patients with ventilator-associated tracheobronchitis (VAT), according to an interim analysis of the first prospective randomized multicenter study to examine this issue, presented here at the Society of Critical Care Medicine 37th Critical Care Congress.

"We expected that the duration of mechanical ventilation but not mortality would decrease with treatment of VAT," noted the lead author, Saad Nseir, MD, from the Centre Hospitalier Régional Universitaire, Lille, France. "However, this result is logical since subsequent ventilator-associated pneumonia rate was also significantly different between the 2 groups," he told Medscape Critical Care.

A total of 44 patients with a first episode of VAT diagnosed at least 48 hours after starting mechanical ventilation were randomly assigned to receive either intravenous antibiotics (n = 22) for 8 days or no antibiotics (n = 36). VAT was identified by the presence of a purulent tracheal aspirate, a fever of at least 38°C with no other recognizable cause, a positive tracheal aspirate culture with more than 1 × 106 colony-forming units/mL, and the absence of new infiltrate on chest radiograph.

Patient characteristics were similar between the groups. The most common infection was with Pseudomonas aeruginosa, which was present in 36% of the patients. Other causative organisms included Staphylococcus aureus and Escherichia coli.

Subsequent ventilator-associated pneumonia infections decreased significantly in the group receiving antibiotics compared with the control group (3% vs 17%; P = .011). Likewise, intensive care unit mortality rates decreased with antibiotic treatment (4% vs 17%; P = .047).

The duration of mechanical ventilation was not significantly different between groups (29 days with antibiotics vs 26 days without), although more ventilation-free days were observed in the group receiving treatment (12 vs 2 days; P < .001). Because of the significant differences in mortality between the groups, the study was terminated for ethical reasons after the first interim analysis.

According to Dr. Nseir, remaining questions include the optimal duration of antibiotic use and whether aerosolized antibiotics might be useful in this setting.

Stephen M. Pastores, MD, from the Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York City, who moderated the session, noted that this is a first-of-a-kind prospective study and has important clinical implications. "Since VAT can lead to pneumonia and mortality, these study results suggest that more attention should be given to screening for VAT — which I think makes sense. These researchers reported a prevalence of 3% to 10%, so VAT may be more common than we like to think."

However, he added that "it is very difficult to determine the exact incidence and importance of VAT, as the definition of VAT has not been validated and the use of 'new or increased sputum production' and 'absence of infiltrates on a chest radiograph' are rather imprecise." One question that arises with the study is whether patients with VAT were truly negative for ventilator-associated pneumonia at baseline, he told Medscape Critical Care. "If some patients were positive for pneumonia and received appropriate antimicrobial treatment, this may have been the reason for the decreased mortality rates."

According to Dr. Pastores, additional studies are needed with more precise and objective criteria for the diagnosis of VAT to determine the real effect of antibiotic treatment on outcome in these patients.

The funding for this study was provided by the University Hospital of Lille, France. Dr. Nseir and Dr. Pastores have disclosed no relevant financial relationships.

Society of Critical Care Medicine 37th Critical Care Congress: Abstract 62. Presented February 3, 2008.