AGENDA:

5 th International Symposium on Rapid Response Systems and Medical Emergency Teams.

De 18 a 19 de maio de 2009, Copenhagen - Dinamarca

http://www.rapidresponsesystems.org/


4 th World Congress on the Abdominal Compartment Syndrome

De 25 a 27 de junho de 2009, Dublin - Irlanda

www. wsacs.org


4 th International Congress on Sepsis and Multiorgan Dysfunction of the German Society

09 de setembro de 2009, Weimar - Alemanha

www. sepsis.gesellschaft.fr



Flávio E. Nácul

QUEM FOI QUEM? TRENDELENBURG

Friedrich Trendelenburg foi um cirurgião alemão nascido em Berlim no ano de 1844. Descreveu a posição de Trendelenburg. Morreu em 1924 nos arredores de Berlim.

Flávio E. Nácul.

NOTA DE FISIOPATOLOGIA: CÁLCULO DO TTKG NOS DISTÚRBIOS DO POTÁSSIO

O grau de atividade da aldosterona nos pacientes com hiperpotassemia e hipopotassemia pode ser avaliado através do cálculo do "transtubular potassium concentration gradient" (TTKG).

TTKG = Ku x OSM p / Kp x OSM u (valores normais: hiperpotassemia > 7; hipopotassemia <5)

Onde: Ku = potássio urinário; OSMp = osmolalidade plasmática; Kp = potássio plasmático; OSMu = osmolalidade urinária.

A presença de um TTKG inferior a 7 num paciente com hiperpotassemia sugere hipoaldosteronismo (num paciente com hiperpotassemia é desejável uma atividade aumentada de aldosterona com o objetivo de reduzir o potássio plasmático). Por outro lado, a presença de um TTKG superior a 5 num paciente com hipopotassemia sugere hiperaldosteronismo (num paciente com hipopotassemia, é esperado uma redução na atividade da alsoterona com o objetivo de aumentar o potássio plasmático).

Exemplo: Ku = 30 mEq/L; Kp = 6, 5 mEq/L; OSMp= 560 mosm/Kg; OSMu = 280 mosm/Kg

TTKG = 2,3 (sugere hipoadosteronismo)

Flávio E. Nácul

AGENDA: SEPSIS 2008 - INTERNATIONAL FORUM

Granada - Espanha - 19 a 22 de novembro de 2008

http://www.sepsisforum.org/

Tratamento da Hipertensão Intracraniana

A nossa última enquete referiu-se ao tratamento de primeira escolha da hipertensão intracraniana. O manitol, apesar de ser amplamente utilizado, tem sido pouco estudado até o presente momento. O manitol é um diurético osmótico e seu efeito imediato resulta de sua ação como expansor plasmático e, consequentemente, melhora da reologia sanguínea devido a diminuição do hematócrito. Após algumas horas da administração, o manitol estabelece um gradiente osmótico através da barreira hemato-encefálica intacta, reduzindo, dessa forma, o conteúdo de água cerebral. Entretanto, a administração de manitol não é isenta de efeitos colaterais - deve-se ter cautela para não se ultrapassar uma osmolaridade sérica superior a 320 mOsm/L (pela possibilidade de insuficiência renal), além da possibilidade de espoliação do conteúdo intravascular e hipertensão intracraniana de rebote. 

Nos últimos anos, as soluções salinas hipertônicas têm sido cada vez mais utilizadas como alternativa ao manitol. Várias concentrações tem sido utilizadas, desde 3% até 23,5% em várias formas de utilização (bolus x infusão contínua), tornando difícil a avaliação sistemática dos resultados, mas, de uma forma geral, as soluções hipertônicas parecem ser mais eficazes que o manitol. Preocupações acerca de mielónise pontina não parecem se justificar, já que estudos em necrópsia não mostraram nenhum caso de mielinólise pontina em pacientes submetidos a terapia com salina. As soluções salinas preservam mais o volume intravascular que o manitol, entretanto, flebite é uma preocupação - concentrações superiores a 2% só devem ser administradas em acesso profundo.

A hiperventilação é uma terapia eficaz no controle da hipertensão intracraniana, entretanto, ela não deve ser utilizada de forma profilática pois leva a diminuição do calibre dos vasos com consequente queda do fluxo sanguíneo cerebral e isquemia cerebral, especialmente nas primeiras 24h do TCE quando há a queda espontânea do fluxo sanguíneo cerebral. Ela pode ser utilizada de forma pontual em situações de emergência enquanto medidas mais eficazes são postas em prática. 

A hipotermia moderada (temperatura central alvo = 33 C) pode ser utilizada como tratamento de segunda linha para hipertensão intracraniana, quando as terapias de primeira linha (terapia hiperosmolar) falharam. Nesses casos, atentar para os pacientes com discrasia sanguínea, hemorragias intracranianas e para o aumento do risco de infecções, principalmente pneumonia, quando da utilização da hipotermia terapêutica.

O uso de barbitúricos em alta dose, apesar de eficaz, é utilizado como terapia de segunda ou terceira linha no tratamento da hipertensão intracraniana, devendo ser evitado sempre que possível. Os barbitúricos provocam instabilidade hemodinâmica, o que é extremamente deletério, principalmente para o paciente com TCE e aumenta muito o risco de pneumonia além de, devido a sua meia-vida prolongada, impedir a avaliação neurológica sistemática.

Na nossa enquete, dos 160 votos, 55% afirmaram que utilizam manitol como tratamento de primeira linha, 20% hiperventilação, 18% salina hipertônica, 4% hipotermia e 4% barbitúricos.

Tanto o manitol quanto a salina podem ser utilizados como tratamento de primeira linha e a hiperventilação também pode ser utilizada, desde que apenas em situações emergenciais, por período curto de tempo, enquanto se implementa a terapia hiperosmolar. Dessa forma, podemos dizer que a grande maioria dos votantes do nosso blog está bastante afinada com o tratamento da hipertensão intracraniana.

Cássia Righy

Charles Sprung: dono da verdade ou estraga-prazeres ?

Charles Sprung, renomado pesquisador na Medicina Intensiva, foi responsável por 2 dos principais estudos sobre corticóides no choque séptico: New Engl J Med em 1984 e em 2008. No primeiro se usou metilprednisolona 30 mg/kg nos pacientes com choque séptico precocemente (até 2 h da apresentação), e o resultado foi negativo (mortalidade corticóide 76 x placebo 69%). No segundo, CORTICUS, também não houve diferença na mortalidade entre grupos que usaram ou não hidrocortisona nas primeiras 72 horas do choque séptico.

Intensivistas gostam de usar corticóides nos casos de choque e sepse, principalmente quando a dose de vasopressores está alta. Porém, Sprung fez estudos com grande população e não detectou benefícios; na verdade, no CORTICUS, parece haver mais superinfecções e hiperglicemia quando se usa corticóide por tempo prolongado.

Nas 2 vezes que o Dr. Sprung publicou estudos sobre o tema como pesquisador principal, não houve resultados positivos. Na primeira ocasião (anos 80), outros estudos posteriores confirmaram o que ele publicou antes. É curioso como existem vários estudos na literatura que negam o uso de esteróides na sepse, mas se tenta novas formas ou tempo de administração para tentar alentar os intensivistas. Com muitas outras drogas, a persistência foi muito menor...

Mas separei, conjuntamente com Salluh e Soares, algumas diferenças e observações interessantes em relação aos estudos com uso de corticóides no choque séptico e particularmente Annane (2002) e CORTICUS (2008) - abaixo:

André

Mobilização precoce dos pacientes em ventilação mecânica

Esta foto foi retirada do artigo de revisão sobre mobilização precoce na UTI, do Needham - JAMA 2008.
Não é foto montada: o paciente DPOC estava andando como parte de fisioterapia motora e reabilitação, mesmo com tubo orotraqueal, ventilador, PAM, cateter vesical e hidratação venosa e fentanil em dose baixa, além de monitor cardíaco.
Na opinião do autor (e minha também), existe um paradigma a ser quebrado: doente sedado e imóvel x doente acordado e se mexendo. Sabe-se de todas as mazelas que a imobilização traz (são abordadas no artigo também) e parece lógico deixar o paciente (que pode ficar, é claro) acordado. Exceções seriam SARA, hipertensão intracraniana e choque grave, além de fraturas de coluna vertebral ou em membros inferiores. A tendência é manter analgesia em dose mais alta e sedativos em doses menores (ou suspendê-los).

André

Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) grave: práticas de estratificação, diagnóstico e tratamento- clique aqui para participar!

Participem deste inquérito internacional sobre “Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) grave: práticas de estratificação, diagnóstico e tratamento”. Este inquérito pretende delinear o panorama atual da percepção da abordagem da PAC grave por médicos intensivistas, internistas, pneumologistas e de outras especialidades clínicas envolvidas no seu tratamento. Este inquérito será aplicado simultaneamente no Brasil, Portugal e Espanha e conta com o apoio de sociedades e organizações médicas locais.
O inquérito será disponibilizado por via eletrônica na internet e é totalmente anônimo, de modo a não permitir a sua identificação.
Ele é composto de três secções abordando diagnóstico, estratificação e tratamento. O preenchimento demora cerca de 10 minutos e as instruções estão na página inicial.
O inquérito ficará disponível na Internet no período de 15 de Outubro a 15 de Dezembro de 2008.
Ajude-nos a divulgá-lo. Quanto mais profissionais participarem, maior será a sua representatividade e melhor será a nossa capacidade de desenhar estudos futuros sobre estes temas que estejam de acordo com a realidade e as necessidades dos doentes com PAC grave.
Para ter acesso ao site com o inquérito clique no link abaixo e caso não consiga o acesso, copie e cole na barra de endereços do seu browser o seguinte endereço:

http://www.surveymonkey.com/s.aspx?sm=3b_2bD3oQYhC2Qqh62gbo8Uw_3d_3d



Muito obrigado pela sua participação.
Atenciosamente,

Comité Coordenador do Estudo

Jorge Salluh
Coordenador da UTI do Instituto Nacional de Câncer, RJ
Director da Divisão de Pesquisa da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB)
Coordenador da Brazilian Research in Intensive Care Network (BRICnet www.bricnet.org )
Thiago Lisboa
Critical Care Department, Joan XXIII University Hospital, University Rovira & Virgili, Institut Pere Virgili, CIBER Enfermedades Respiratorias, Tarragona, Spain.
Pedro Póvoa
Coordenador da Unidade de Cuidados Intensivos Médicos, Hospital São Francisco Xavier, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental
Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Nova de Lisboa, Lisboa, Portugal.

SEÇÃO DA PSICOLOGIA: Humanização

Humanizar significa tornar humano, dar condição humana, humanar. Humanizar é dar ao paciente o tratamento que ele merece como pessoa humana dentro das circunstâncias peculiares em que cada um se encontra no momento de sua internação. É a busca incessante do conforto físico, psíquico e espiritual do paciente e também da família e equipe de profissionais.

Humanizar não é uma técnica, uma arte e muito menos um artifício. É uma questão de princípios e de filosofia da equipe. É um processo vivencial que permeia toda a atividade do local e das pessoas que trabalham na área da saúde. A prática da humanização deve incorporar os valores, as esperanças, os aspectos culturais e as preocupações de cada um.

Através da humanização, os princípios humanitários do exercício da medicina pregados por Hipócrates são revividos na união da ciência ao humanismo. Elas englobam: a) o ambiente físico; b) o cuidado dos pacientes e seus familiares; c) as relações entre a equipe de saúde. Essas intervenções visam, sobretudo, tornar efetiva a assistência ao serviço de saúde.

A humanização renasce para valorizar as características do gênero humano e é imprescindível uma equipe consciente dos desafios a serem enfrentados e dos limites a serem transpostos. Os profissionais que assistem direta ou indiretamente aos pacientes são os verdadeiros responsáveis por este processo que deve envolver todos os membros da equipe. Recursos econômicos complementam a humanização, mas jamais podem se constituir na razão e desculpa para a sua inexistência. A humanização é um ponto de honra. É uma questão de Qualidade.

Psic. Raquel Pusch de Souza
Presidente do Dept. Psicologia AMIB

Curitiba - PR

SEÇÃO DA ENFERMAGEM: Qualidade de vida: Medidas padrões para a Enfermagem

Século XXI, estamos no terceiro milênio e vivemos um momento de efervescência tecnológica e constatação de que a tecnologia não dá conta das necessidades do ser humano. Percebemos diariamente, em nosso cotidiano, novas formas de monitorização e monitoração na terapia intensiva, sempre em busca do melhor e mais adequado suporte ao paciente grave. Mas nunca nos perguntamos se toda esta tecnologia propicia qualidade de vida aos profissionais da saúde. Como é a qualidade de vida de quem cuida de vidas? Pesquisas e estudos sobre qualidade de vida tem crescido significativamente nos últimos anos, mostrando a preocupação em suprir o que o avanço tecnológico não foi capaz de fazer. Muitos termos são usados na literatura como sinônimos de qualidade de vida, tais como: bem-estar, felicidade, boas condições de vida e satisfação na vida. Um estudo realizada por Walcker & Avant relacionou os atributos incluídos quando o conceito de qualidade de vida é descrito ou definido. Os autores relatam que uma boa qualidade de vida permite ao profissional: a) avaliar um sentimento de satisfação com a própria vida em geral; b) desenvolver a capacidade mental de avaliar sua própria vida como satisfatória; c) garantir um estado aceitável de saúde física, emocional, mental e social; d) realizar uma avaliação objetiva, feita por outro profissional, garantindo que as condições de vida da pessoa são adequadas e não ameaçadoras à vida.

A qualidade de vida está intimamente ligada as elevadas taxas de absenteísmo que permeiam a enfermagem brasileira. O trabalho excessivo, os plantões estressantes e a baixa remuneração, levam as altas taxas de licenças médicas. Quantos profissionais temos hoje em nossa equipe afastados com diagnóstico médico de depressão, síndrome do pânico e estresse? Escalas reduzidas, que acabam desgastando ainda mais os poucos que restam na equipe. Não pensem que a taxa de absenteísmo é elevada apenas nos serviços públicos. O serviço privado também sofre com a falta dos profissionais que muitas vezes tem em sua historia uma qualidade de vida inadequada.

A qualidade de vida é uma dimensão complexa para ser definida e sua conceituação, ponderação e valorização vêm sofrendo uma evolução, que por certo acompanha a dinâmica da humanidade, suas diferentes culturas, suas prioridades e crenças. Para Romano, qualidade de vida é mais que simplesmente a ausência ou presença de saúde, abrangendo também educação, saneamento básico, acesso a serviços de saúde, satisfação e condições de trabalho, além de outros aspectos. Alguns estudos mostram que o tipo de trabalho onde há expectativa de vida influencia na melhor qualidade de vida dos profissionais de enfermagem. Em um estudo recente, os escores mais altos, apresentados pelos profissionais de enfermagem de Unidades de Terapia Intensiva ,teriam por exemplo, relação direta com a satisfação por atuarem naquele setor. Já os escores de mais baixa qualidade de vida da equipe de enfermagem da UTI eram relativos as dimensões comoa ausência de Atividades sociais,comunitárias e cívicas e Recreação, explicadas pela característica atribuída a esses profissionais, que tem em sua rotina o trabalho estressante, somado a mais de um turno de serviço e baixa remuneração.

Quando questionados sobre o que era bem estar os enfermeiros intensivistas responderam: ter um bom emprego, incluindo salário satisfatório; conseguir um tempo para o lazer e a família, ter saúde, alimentação, moradia e vestuário. Ao nos transportarmos para o real cenário da enfermagem brasileira, percebemos que muito falta para garantirmos qualidade de vida aos nossos profissionais. Compete ao enfermeiro uma ação direcionada para o desenvolvimento de atividades cada vez mais educativas, que devem também ser priorizadas pelas intituições, fazendo-se necessária a definição de estratégias que possam oferecer suporte psicológico aos profissionais diretamente envolvidos e que mais intensamente presenciam o processo de morrer dos pacientes, principalmente, médicos, enfermeiros e toda a equipe de multiprofissional, Desse modo, pode-se dizer que a questão da qualidade de vida diz respeito ao padrão que a própria sociedade define e se mobiliza para conquistar, consciente ou inconscientemente, e ao conjunto das políticas públicas e sociais que induzem e norteiam o desenvolvimento humano, as mudanças positivas no modo, nas condições e estilos de vida, cabendo parcela significativa da formulação e das responsabilidades ao denominado setor saúde. Partindo das idéias anteriores e corroborando a afirmativa de Rameix,de que a medida da qualidade de vida no universo da saúde é irreversível,torna-se fundamental uma precaução para que sua utilidade, ao definir prioridades no racionamento de recursos, não seja confundida com a máquina de triturar oposições, com que Cevasco rotula uma das características eficazes do neoliberalismo. Por outro lado, torna-se necessário investir muito ainda no aprofundamento do conceito e da mediação de promoção da saúde, para que signifique mais do que uma idéia de senso comum, programa ideológico, imagem-objetivo e possa nortear o sentido verdadeiramente positivo de qualidade de vida aos profissionais da saúde.

Quanto aos enfermeiros, cabe a reflexão e análise do que deve ser implementado na sua prática para garantir a melhoria de sua qualidade de vida. Como diria Olga Matos, “quanto mais aprimorada a democracia, mais ampla é a noção de qualidade de vida, o grau de bem-estar da sociedade e de igual acesso a bens materiais e culturais”.


Enfa. Renata Andréa Pietro P. Viana
Enfermeira Chefe do Serviço de Terapia Intensiva HSPE-SP
Presidente do Departamento de Enfermagem da AMIB.

CURSO DE NEUROINTENSVISMO

No dia 17/10 será realizado o primeiro curso de neurointensivismo do Hospital Copa D'Or - Rio de Janeiro. Maiores informações no cartaz acima ou pelo site www.copador.com.br.