PACIENTES DIABÉTICOS APRESENTAM MENOS INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA

The effect of diabetes mellitus in organ dysfunction with sepsis: an epidemiological study.
Esper AM, Moss M, Martin GS. Critical Care. 2009; 13:R18

Esse artigo interessante mostra que os pacientes diabéticos apresentam menor predisposição a evoluir com insuficiência respiratória durante o curso do choque séptico, mesmo quando a causa primária da sepse é pulmonar. Em compensação, eles possuem risco aumentado de evoluir com insuficiência renal.
Esse estudo vem corroborar análises anteriores que mostravam um efeito protetor do diabetes no desenvolvimento de SARA.

Cássia Righy

THE CHECKLIST

 Esse artigo foi publicado na revista The New Yorker em 2007. O autor começa com a descrição de uma criança de três anos que ficou submersa na água gelada dos Alpes por quase quarenta minutos, sendo resgatada em hipotermia grave e em estado desesperador - foi necessário reaquecimento meticuloso, circulação extracorpórea, monitorização da pressão intracraniana e diálise - e como estamos envolvidos em complexidade dentro da medicina intensiva sem nem ao menos nos darmos conta.

A cada dia, nos EUA, 90.000 pessoas estão internadas em terapia intensiva. Em média, 178 ações são realizadas em cada paciente por dia por médicos e enfermeiros. Se apenas 1% dessas ações for errônea, são cometidos 2 erros/paciente/dia. Em uma conta simples, podemos esperar 180000 erros/dia em pacientes de terapia intensiva nos EUA.

Em Outubro/1935 no Campo Aéreo Wright em Dayton, Ohio, houve um vôo de demonstração do modelo 299 da Boeing - que seria o B-17. A demonstração seria apenas figurativa, porque o avião era tão superior aos concorrentes que era certa a sua compra pelo exército dos EUA. Logo após a decolagem, o avião caiu, matando 2 dos 5 tripulantes, incluindo o piloto. Por que? Porque era tão complexo, tão cheio de comandos e ações, que tornou-se impossível para um piloto dar conta de todas essa complexidade dentro do avião. A Boeing quase foi a falência após esse episódio.

A partir disso, foi instituído um checklist com orientações padronizadas de decolagem, vôo e aterrissagem. Após o início do checklist, os pilotos puderam voar mais de 2.896.819 Km sem um único acidente.

Será que a medicina intensiva já não entrou na sua fase B-17? Quanta complexidade um profissional de saúde pode lidar sem causar erros? E sob pressão, cansaço, stress? Qual o grau de iatrogenia que estamos causando aos nossos pacientes por não adotar práticas padronizadas?

E, apenas para concluir, a menina vítima de hipotermia sobreviveu sem seqüelas - em grande parte, graças a adoção de um recém-instituído checklist para tratamento de pacientes vítimas de hipotermia grave.

Cássia Righy

Descontaminação seletiva de orofaringe ou de trato digestivo: ame-a ou deixe-a

Decontamination of the Digestive Tract and Oropharynx in ICU Patients

De Smet AMGA, Kluytmans JAJW, Cooper BS, et al. N Engl J Med. 2009;360:20-31

A prática de descontaminação de trato digestivo ou de orofaringe ainda é muito controversa. Na Europa ela é usada em muitos países de tradição na Medicina Intensiva, mas parece ser rechaçada nas Américas. Seu intuito é reduzir infecções nosocomiais, principalmente pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV), com uso de antibióticos não absorvíveis pelo trato digestivo. Talvez possa reduzir também bacteremias nosocomiais, já que sempre existe a hipótese de translocação bacteriana em pacientes com hipoperfusão de território intestinal. Muitos também empregam antibiótico venoso por curto período. Os antimicrobianos mais usados por via enteral são colistina, polimixina B, aminoglicosídeos, vancomicina e anfotericina B; por via venosa, cefalosporinas de 2a ou 3a geração ou quinolonas. Os esquemas enterais são usados por períodos mais longos (4-21 dias) e por via venosa por menos tempo (1-4 dias).

A publicação recente na mais importante revista de Medicina só torna o assunto mais picante e interessante: além de reduzir infecções e bacteremia, houve redução de mortalidade na descontaminação orofaríngea e de trato digestivo. O efeito é pouco maior quando se associa antibiótico venoso. É claro que o artigo é fruto de comparação balanceada para idade e gravidade de doença aguda, já que a mortalidade absoluta é quase a mesma nos 3 grupos. Pacientes mais graves foram alocados pelos médicos nos grupos de intervenção.

Existem dúvidas sobre o assunto:

1. Usar antibiótico venoso por 4 dias, principalmente cefalosporinas, não parece ser tratamento ao invés de profilaxia ?

Existem artigos com uso de apenas 1 dose ou 1 dia deste antibiótico venoso, e me parece mais razoável.

2. Se usarmos mais antibióticos, podemos aumentar a pressão de resistência bacteriana, causando maior chance de mutações de bactérias como Pseudomonas aeruginosa ?

Sim, mas tudo depende de qual paciente usa (é melhor usar em paciente com maior risco, como pacientes neurológicos e em ventilação mecânica), por quanto tempo (parece melhor usar por pouco tempo, pois esta estratégia é melhor na prevenção de infecções como PAV precoces), qual antibiótico do esquema (vancomicina enteral é temida por aumentar a chance de Enterococos resistente a vancomicina) e o grau de resistência bacteriana das bactérias de determinada UTI (em UTIs com baixo grau de resistência a estratégia pode ser perigosa; mas se já há muitas infecções por germes multirresistentes, a redução da incidência de infecções pode atenuar a prevalência de germes resistentes - o artigo demonstra isto). Além disto, não houve comprovação de aumento de cepas resistentes, mesmo após follow-up de 6 anos (Heininger et al, Intensive Care Med 2006).

3. É mais caro realizar descontaminação ?

É difícil opinar sobre isto. As culturas de seguimento da estratégia (swabs cutâneos e retais periódicos) podem encarecer o tratamento do paciente sob risco. Porém se a prevalência de PAV ou outras infecções nosocomiais é alta, pode-se economizar nos vários tratamentos antibióticos (que duram quase sempre mais de 1 semana e precisam de medicamentos de última geração, além de aumentar a morbidade e o tempo de permanência na UTI).

Uma meta-análise mais antiga também concluiu que há redução de morbimortalidade de pacientes em ventilação mecânica (Silvestri et al, J Hosp Infect 2007), com NNT de 20 para prevenir 1 PAV e 22 para prevenir 1 morte. Neste estudo holandês, que incluiu 13 UTIs, o NNT para morte foi 29 com descontaminação de trato digestivo e 34 com descontaminação orofaríngea. Não são números para serem ignorados.

Comentários minuciosos e excelentes sobre o artigo estão em:

http://www.medcenter.com/Medscape/content.aspx?menu_id=49&id=16388&LangType=1046

André Japiassú

Caso Clínico com Decisão Difícil - N Engl J Med 29 jan 2009

Saiu na New England Journal of Medicine o caso clínico da série "Clinical Decisions" e acessem o site da revista para opinar sobre o manuseio do caso (acesso gratuito para esta parte específica).

 

Trata-se de homem de 56 anos, morador de rua, que teve uma crise convulsiva e foi levado para atendimento na Emergência. Após o diagnóstico de hemorragia subaracnóide grave, com hidrocefalia, aneurisma cerebral roto e coma Glasgow 5, ele é submetido a drenagem ventricular e posteriormente admissão na UTI, onde é mantido em ventilação mecânica e com sedação contínua. Após 72 horas, não há melhora na avaliação da equipe da UTI e neurocirurgião. Chamou-se familiares e pareceristas para discussão do prognóstico, que é muito ruim. Mais detalhes estão no caso clínico, que vale a pena ser lido por todos nós.

 

A discussão importante é sobre a conduta a ser seguida; para isto, traça-se 3 caminhos:

1. manter tratamento agressivo e consultar um especialista em bioética, com participação de familiares

2. ordem de não-reanimação e transferência para unidade de cuidados de enfermagem, com ventilação mecânica e suporte básico

3. retirada de suporte de vida, baseado em decisão judicial (após escutar todas as partes envolvidas)

Acesse o site e vote: nejm.org.

Será realizada uma pesquisa de votação entre intensivistas de todo o planeta.

André Japiassú

DEXMEDETOMIDINA VS MIDAZOLAM PARA SEDAÇÃO DE PACIENTES CRITICAMENTE ENFERMOS

Dexmedetomidine vs Midazolam for Sedation of Critically Ill Patients - A Randomized Trial

Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, et al. for the SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared with Midazolam) Study Group.

JAMA. 2009; 301(5): (doi:10.1001/jama.2009.56).

Neste ensaio randomizado, quando compara-se midazolam com dexmedetomidina para se atingir um alvo de sedação para RASS -2 até +1, viu-se que o grupo da dexmedetomidina evoluiu com menos delirium, menos tempo em ventilação mecânica, menos taquicardia e hipertensão.

O tempo na sedação alvo excedeu 75% do tempo com ambas as medicações. O único efeito adverso relatado da medicação foi bradicardia. 

Esse artigo mostrou que, mesmo quando aplicadas as regras ótimas de sedação (titulação da dose, despertar diário), a dexmedetomidina mostrou-se superior ao midazolam como sedativo. Outro aspecto interessante é que 61% dos pacientes utilizaram dose superior aos 0,7 mcg/Kg/h preconizados pelo fabricante (chegando a dose 1,4 mcg/Kg/h), sendo essa dose segura para a sedação de pacientes críticos.

No editorial escrito por Kress, ele diz que: "With the demonstration  of the safety of dexmedetomidine at higher doses and for longer periods, clinicians now have a widened choice of sedatives and should always consider not only the need for sedation but also the possible clinical implications of the choice of sedative."

Cássia Righy