ENTENDENDO A FAMÍLIA NO PROCESSO DA HUMANIZAÇÃO

O núcleo familiar deve ser compreendido como uma unidade, um sistema que possui leis internas de funcionamento e organização. Quando um membro da família é hospitalizado ou fica doente, o equilíbrio e os papéis ocupados por cada um são afetados. A doença grave pode precipitar a desestruturação familiar e eclodir antigos conflitos que permaneciam latentes, diante disto é necessário entender as reais necessidades dos familiares para poder auxiliá-los.

A família deve ser vista como um paciente secundário para a instituição hospitalar. Muitas vezes esta chega na UTI insegura, desconfiada e com medo, sintomas esses compreendidos pela falta de vínculo e informação. Faz-se necessário nesse primeiro contato um acolhimento humanizado juntamente com a compreensão dos sentimentos trazidos pelo sistema familiar. Cuidar do “paciente secundário” é uma sobrecarga para a equipe, porém um contato inicial bem sucedido poderá minimizar conflitos futuros.

A situação de crise vivida pelos familiares de pacientes internados em UTI pode ser exemplificada pela desorganização das relações interpessoais devido ao isolamento do paciente, problemas financeiros e medo da perda da pessoa amada. Halm et cols (1993) demonstraram que o nível de estresse na família é mais alto no momento da admissão, começando a se estabilizar no sexto dia e decaindo consideravelmente perto do 28º dia. Estes achados sugerem que a intervenção com os familiares deva ocorrer na fase inicial da internação.

Para Wallace (1989) refere que o tempo requerido para o ajustamento familiar após a internação em UTI é influenciado pelas seguintes características: 1) idade e importância do paciente para a família, 2) número de membros da família diretamente envolvidos; 3) relações individuais dentro da família; 4) quantidade de estresse interpessoal no momento da crise; 5) estabilidade psicológica geral do sistema familiar.

E importante que se compreenda que as crises e desajustes no sistema familiar são comuns nas UTIs e estes precisam se sentir compreendidos, seguros e com suas dúvidas esclarecidas. Se antecipar e promover o “holding” familiar, poderá impedir que este desajustamento seja projetado para a própria equipe.

Psic. Raquel Pusch de Souza
Curitiba - PR
Presidente do Dept. Psicologia AMIB

NICE-SUGAR: controle glicêmico, porém não estrito

Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients.
NICE-SUGAR Investigators - Australia/Nova Zelândia
N Engl J Med 2009;360:1283-1297

Em 2001, um artigo na mesma revista, do grupo canadense da pesquisadora G van den Berghe, foi publicado e mudou a rotina do controle de glicemia de todo o mundo. Era o controle glicêmico em níveis entre 80 e 110 mg/dl em pacientes cirúrgicos. Alguns anos se passaram sem que alguém conseguisse publicar resultados semelhantes. Em 2004, outro grupo na Clínica Mayo conseguiu benefícios com níveis abaixo de 140 mg/dl. Em 2006, o grupo canadense mostrou benefícios (menores) em pacientes clínicos com internação maior que 3 dias.
No entanto, intensivistas alemães mostraram que hipoglicemia era muito mais comum nos pacientes com controle estrito, e que isso parecia estar influenciando os resultados (VISEP, N Engl J Med 2008). Em pacientes neurológicos, o controle glicêmico estrito é prejudicial, como ficou demonstrado em 2008 em outro trabalho, já que os níveis de glicose no líquor pode ser bem menor que os sanguíneos.
Neste estudo multicêntrico, mais de 6000 pacientes foram incluídos. A mortalidade em 90 dias foi menor no grupo controle (glicemia até 180 mg/dl): 24.9 vs 27.5%, odds 1.14 - IC 95% 1.02 a 1.28). Não houve diferença de mortalidade entre pacientes clínicos ou cirúrgicos. Hipoglicemia grave (abaixo de 40) foi muito mais comum no grupo de controle estrito: 6.8 vs 0.5%. E não houve diferença na necessidade de suporte renal ou dias de ventilaçaõ mecânica e de internação hospitalar.
Em relação aos procedimentos, a quantidade de calorias foi a mesma nos 2 grupos, e isto pode ter feito diferença na maior incidência de hipoglicemia. O grupo de controle estrito recebeu corticóides mais frequentemente (34.6 vs 31.7% nos controles - p = 0.02).
Na análise de subgrupos, apenas trauma e uso de corticóides podem ter diferença na mortalidade em 90 dias. Nestes grupos, permanece dúvida sobre a terapia.
Um resumo dos principais estudos do assunto foi feito no editorial na mesma revista (tabela abaixo).
De qualquer maneira, o que o NICE-SUGAR mostra é que não parece haver benefícios em reduzir a glicemia de 140-180 para 80-110 em uma população mista de pacientes graves.

André

Se houver isolamento de Candida sp na ponta de cateter, é necessário iniciar antifúngico ?

Is Candida colonization of central vascular catheters in non-candidemic, non-neutropenic patients an indication for antifungals?

Pérez-Parra A et al, Intensive Care Med 2009; 35:707-712

Sempre existe aquela dúvida: isolamento de Candida sp na ponta de cateter significa que temos de iniciar tratamento antifúngico ?

Neste estudo retrospectivo, os autores estudaram 58 pacientes que tiveram isolamento de Candida sp em ponta de cateter, sem candidemia nos 7 dias antes ou depois da retirada do cateter venoso profundo. Eles separaram os pacientes de acordo com o desfecho/mortalidade. Pacientes que melhoraram (33) e que morreram (25) eram diferentes em relação à idade, índice de comorbidades, doença potencialmente fatal (critérios de McCabe) e APACHE II. Houve maior desenvolvimento de sepse posterior à retirada do cateter nos pacientes com pior desfecho.

Em relação aos achados microbiológicos, os cateteres venosos ficaram em torno de 9 dias no sítio antes de serem retirados, e Candida albicans (67%) foi mais comum. No follow-up mais prolongado (1 ano), apenas 1 paciente desenvolveu candidemia. A administração de antifúngicos ocorreu em 36% daqueles que melhoraram e 32% nos que morreram (p valor não-significativo).

Em análise multivariada, o uso de antifúngicos não influenciou o prognóstico (odds 0,82, IC 95% 0,27-2,47).

Concluindo, não parece haver necessidade de iniciar antifúngicos nos pacientes com isolamento de Candida sp no cateter e sem candidemia.

André

SIMPÓSIO DE ATUALIZAÇÃO EM MEDICINA INTENSIVA 2009

SIMPÓSIO DE ENFERMAGEM
05 de maio (terça-feira)
Organização: Renata Pietro,Viviane Ferraz, Carolina Farias
Temas: Sepse, Dor, Indicadores de qualidade

SIMPÓSIO DE MEDICINA
06 de maio (quarta-feira)
Organização: Flávio Nácul, José R.Rocco, André Japiassú, Cássia R. Shinotsuka, Jorge Salluh.
Temas: Neurointensivismo, Sepse, Ventilação Mecânica

Horário: Das 08:30 às 17:30

Local: Centro de Treinamento Berkeley (Torre do Rio-Sul) Rio de Janeiro -RJ

Informações: 21-22753131 (a partir de 01 de abril)

Atenção: Apenas 50 vagas para cada simpósio

CLÁSSICOS - DEFINIÇÃO DE MORTE ENCEFÁLICA

A definition of Irreversible Coma -  A Report of the Ad Hoc Comitee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death. JAMA. 1968; 209(8): 337-340. 

Esse artigo foi o primeiro que definiu a morte encefálica. Os autores incluíram no estudo apenas pacientes comatosos, sem atividade neurológica discernível. Os critérios utilizados para definição de "coma irreversível" foram: a) Não-responsividade e não-receptividade aos estímulos; b) Ausência de movimentos, incluindo movimentos respiratórios; c) Ausência de reflexos de tronco encefálico e d) eletroencefalograma sem atividade elétrica. Esses critérios ainda são válidos hoje em dia para a definição de morte encefálica.

O coma é um estado de "não-responsividade, não-despertável". É um quadro agudo que pode evoluir para melhora e recuperação das funções neurológicas, estado de consciência mínima (ECM), estado vegetativo persistente (EVP) ou para morte encefálica. No EVP, o paciente apresenta despertar mas sem consciência do meio; enquanto no ECM, o paciente apresenta alguma consciência e interação com o meio que o cerca. 

A capacidade de discernir entre pacientes comatosos e em morte encefálica permitiu a fundação de uma base legal e ética para declarar que o paciente em morte encefálica estava morto, possibilitando, com isso, a doação de órgãos e o desenvolvimento dos transplantes.  Dessa forma, muitas vidas puderam ser salvas após o trabalho desse comitê e a publicação desse artigo.

Cássia Righy 

RUÍDOS: UM DESAFIO A SER VENCIDO

Em meados do século XVIII, a Revolução Industrial consistiu em um conjunto de mudanças tecnológicas com um profundo impacto no processo produtivo, tanto econômico quanto social. Iniciada na Inglaterra, a Revolução teve ao longo do processo, a substituição da era agrícola. A enxada foi superada pela máquina e as transformações ocorreram e ocorrem até o vigente sistema que conhecemos. Com o vindo da tecnologia, a poluição sonora ambiental tornou-se um problema e torna-se hoje onipresente e beira o intolerável. Em 1973, Falk e Woods, em uma publicação no New England, garatiam que estavamos totalmente expostos aos ruídos, afirmando que não há locais livres. Há ruídos presentes durante nossas raras e modestas horas de laser, em casa, nas ruas, no trabalho… Enfim, estamos constantemente expostos.E os Hospiatais? E a Terapia Intensiva? Causaria surpresa acharmos que os hospitais estariam livres. Publicações não tão recentes, feitas por Kam e colaboradores, em publicação da Anaesthesia, alertavam que devido aos avanços tecnológicos, o níveis de ruídos potencialmente danosos estariam aumentando. Além do mais, a grande maioria dos hospitais estão localizados em áreas expostas a fontes de ruído externo, como o trânsito. Possivelmente, consideramos somente os fatores externos, mas muito do ruído no hospital provém mais de dentro, do que de fora desse ambiente. Para termos uma idéia, as principais causas de ruído em UTI snao os equipamentos e a conversação entre a equipe multiprofissional, que acabam prejudicando tanto as funções laborativas da equipe, quanto a recuperação dos pacientes internados. Sabemos que a tecnologia está imbuída no cotidiano da Terapia Intensiva, sendo quase um sinônimo do cuidar. Habitualmente, são empregados equipamentos cada vez mais digitalizados e providos de alarmes acústicos, essenciais para alerter-nos de mudanças nas condições hemodinâmicas ou mau funcionamento dos aparelhos. Dentre inúmeros exemplos de geradores de ruído, citam-se: aspiradores, monitores, oxímetros, ventiladores, saídas de oxigênio e ar comprimido, computadores, impressoras, aparelho de fax e telefones, celulares, movimentação de móveis, carrinho de banho, máquina de diálise, o diálogo dos profissionais entre si e com os pacientes. Assim, como mostrou o estudo Noise in ICU (Intensive Care Medicine), esse ambiente, que deveria ser silencioso e tranqüilo, torna-se ruidoso e estressante, aumentando a ansiedade e a percepção dolorosa do paciente, diminuindo o sono e prolongando a convalescença. O ruído afeta o estado psicológico dos indivíduos que estão dentro da UTI, causando perturbação do sono e desorientação nos pacientes, além de aumentar a ansiedade nos colaboradores. Topf, afirma que o ruído é uma das causas que podem desencadear o Burnout na equipe. Quanto aos níveis recomendáveis de ruído, a United States Environmental Protection Agency rpreconiza que os níveis de ruído em hospitais não devem exceder 45 dB no período diurno e 35 dB no período noturno. Já a Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT-NBR) recomenda 35 a 45 dB como níveis aceitáveis para diferentes ambientes hospitalares. Estes limites são tranqüilamente e freqüentemente ultrapassados, gerando distúrbios fisiológicos e psicológicos. Desta forma, determinar a amplitude do ruído da UTI é fundamental para que se possa quantificar o problema e propor medidas que visem sua diminuição.Como os níveis de ruído variam de maneira aleatória no tempo, costuma-se medir este nível equivalente (Leq), expresso em dB, que representa a média da energia sonora durante um intervalo de tempo. Minckley (Nurs Res) afirma que geralmente os níveis de ruído em um hospital encontra-se entre 40 e 50 dB; e no ambiente ruidoso, como a terapia intensiva, estaria na margem de 60 a 70 dB. Vários estudos têm demonstrado índices elevados de ruído. Em uma UTI na Áustria, esse índice manteve-se entre 60 e 65 dB. No hospital da Universidade de Valencia, Espanha os níveis sonoros excederam 55 dB, e 68,0 na UTI de um hospital em Manitoba, Canadá. Tais dados mostra-nos que a poluição sonora na Terapia Intensiva não é apenas um problema limitado a um único país ou a uma única cultura. Os níveis de ruído também podem ser analisados através das medidas de suas fontes geradoras como: discussões da equipe hospitalar e quedas de objetos no chão (principalmente metálicos) atingem valores de 75 a 92 dB, o alarme dos respiradores registram 49 a 72 dB. Grumet e colaboradores em artigo ao New England, sugerem que pacientes submetidos a internações em UTI podem apresentar distúrbios comportamentais, entre eles a "Psicose de UTI", que são exacerbados pela privação do sono e gerados por condições ambientais, entre eles a exposição a ruídos contínuos. Cabe ressaltar, que medidas simples como fechar as portas, falar suavemente e desligar alarmes assim que possível, podem reduzir drasticamente os níveis de ruído. Com isso, a contribuição de cada um deve ser estabelecida de modo que medidas mais eficientes para a redução de ruídos possam ser adotadas, pois ofertar uma assistência que provenha a melhor tecnologia de saberes, procedimentos e equipamentos, conjugada ao acolhimento das necessidades intersubjetivas dos pacientes e dos profissionais, além do reconhecimento das lógicas culturais dos familiares (que permitem a interpretação da hospitalização), sendo hoje um dos grandes desafios da atenção em saúde.


Renata Andréa Pietro P. Viana
Presidente do Departamento de Enfermagem AMIB
Chefe do Serviço de Terapia Intensiva HSPE