Tratando a dor pode-se reduzir estresse pós-traumático

Holbrook TL, Galarneau MR, Dye JL, Quinn K, Dougherty AL. Morphine Use after Combat Injury in Iraq and Post-Traumatic Stress Disorder. NEJM 2010; 362:110-117.

A desordem de estresse pós-traumático (PTSD) é reconhecida como um transtorno psiquiátrico associado a condições como desastre, doença aguda e neoplasias. Caracteriza-se por ansiedade, síndrome do pânico, medo de morrer, insegurança e labilidade emocional.

Este estudo interessante da Marinha Americana mostra que o uso precoce de morfina em 696 feridos na guerra do Iraque reduz a incidência de PTSD. Pesquisou-se outros fatores potencialmente associados com PTSD, como tipo de ferimento, uso de benzodiazepínicos (que aumentam a chance de PTSD em doentes graves) e idade/sexo.

Neste estudo caso-controle, o uso de morfina está associada a quase metade da incidência de PTSD (odds 0,47). Os autores ajustaram a análise pela gravidade de injúria (Injury Severity Score - ISS), idade, mecanismo de injúria e amputação de membros. Mesmo assim, os fatores independentemente associados foram o uso de morfina, o mecanismo de lesão e o escore ISS. Trauma craniano, idade e amputação não se associaram a PTSD.

O que podemos tirar de lição deste artigo é que talvez o uso regular e precoce de analgesia associada à sedação em nossos pacientes na UTI podem se beneficiar em termos psicológicos. Outros benefícios do uso de opióides são a redução da dose de benzodiazepínicos, possibilidade de melhor acoplamento a ventilação mecânica e melhora da qualidade de assistência. O desenvolvimento de dependência é menos comum do que se acredita, sendo menos frequente que a dependência a benzodiazepínicos, por exemplo.

André

AGENDA

I Simpósio Internacional de Microcirculação
São Paulo, 3/3/2010 - 5/3/2010

IV SIMUTI
São Paulo, 5/3/2010 - 7/3/2010

International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine
Bruxelas, Bélgica 9/3/2010 - 12/3/2010

Flávio E. Nácul

Proteína C Ativada na Sepse: com os pés no chão

Toussaint S & Gerlach H. "Activated Protein C for Sepsis". New Engl J Med 2009; 361:2646-2652.

Da sessão "Clinical Therapeutics", os autores apresentam 1 caso clínico e discutem uma estratégia de tratamento. Neste artigo em especial, eles discutem o lugar da infusão de proteína C ativada nos casos de sepse grave; e acho que foram muito bem.

Depois de algumas fases (2001-2004: novidade; 2004-2007: quem não faz, está vacilando; 2008-atual: espere por resultados confirmatórios), os autores conseguem discutir todos os aspectos da proteína C na sepse e fazem recomendações moderadas.

Fisiopatologia, uso clínico, efeitos adversos e estudos clínicos são discutidos de forma didática.

A figura a seguir resume as possíveis ações da proteína C ativada na sepse:

Os autores colocam uma perspectiva que todos nós temos:

"Primeiramente, a eficácia da proteína C ativada permanece um assunto de disputa.

Segundo, embora o benefício possa ser pela sua ação anticoagulante, outros efeitos fisiológicos podem ter papel significativo.

Por último, a aplicação própria dos critérios de exclusão do estudo PROWESS está incerta (vide estudos alemão e italiano - os médicos não aplicam os critérios de exclusão de maneira correta)."

As recomendações seguem aquelas do guideline Surviving Sepsis Campaign de 2008:

O uso é sugerido (e não recomendado) quando pacientes com piora da síndrome de disfunções orgânicas múltiplas, associado com alto risco de morte (escore APACHE II acima de 25 pontos). Para pacientes em pós-operatório até 30 dias, o uso deve ser mais restringido ainda.

André