domingo, junho 10, 2007

cefepime aumenta a mortalidade ?

Eficacy and safety of cefepime: a systematic review and meta-analysis
Dafna Yahav, Mical Paul, Abigail Fraser, Nadav Sarid, Leonard Leibovici
Lancet Infectious Dis 2007; 7:338-348.

Efficacy and safety of cefepime: a systematic review and meta-analysis.
Yahav D, Paul M, Fraser A, Sarid N, Leibovici L.

Department of Medicine E, Rabin Medical Center, Petah-Tiqva, Israel.

Abstract:
Cefepime is a broad-spectrum cephalosporin with enhanced coverage against Gram-positive and Gram-negative bacteria. We did a systematic review of randomised trials that compared cefepime with another beta-lactam antibiotic, alone or with the addition of a non-beta-lactam antibiotic to both study groups. We searched Central, PubMed, Embase, Lilacs, new US Food and Drug Administration drug applications, conference proceedings, and references of the included studies. Two reviewers independently did the search and data extraction. 57 trials were included. All-cause mortality-the primary outcome-was higher with cefepime than other beta-lactams (risk ratio [RR] 1.26 [95% CI 1.08-1.49]). Sensitivity analyses by the trials' methodological quality revealed higher RRs for trials reporting adequate allocation-sequence generation (1.52 [1.20-1.92]) and allocation concealment (1.36 [1.09-1.70]). Baseline risk factors for mortality were similar. No significant differences between groups in treatment failure, superinfection, or adverse events were found. This Review provides evidence and offers possible explanations for increased mortality among patients treated with cefepime in randomised trials.

Resumo:
Cefepime é um dos antibióticos mais usados na prática clínica. É ativo contra bactérias Gram positivas (exceto MRSA) e negativas. Assim como várias drogas deslanchadas no dia-a-dia, existem dúvidas sobre seus efeitos colaterais. Recentemente outras drogas altamente restringidas para o uso clínico, como a cisaprida (arritmias fatais) e celecoxib (eventos cardiovasculares). Muitas vezes os experimentos em animais e os estudos clínicos fases I e II são realizados de forma displicente, e a observação mais prolongada fica em segundo plano. Esta é a razão destes autores compararem cefepime com outros antibióticos betalactâmicos.
Os mesmos autores fizeram anteriormente uma análise sistemática de estudos comparando tratamentos antibióticos para neutropenia febril. Foi encontrada maior incidência de superinfecções e mortalidade. Desta vez, eles realizaram uma análise de estudos randomizados e controlados, entre cefepime e outros betalactâmicos. O objetivo primário foi checar a mortalidade em 30 dias, por qualquer causa.
De 103 estudos potencialmente elegíveis, 57 foram incluídos. Dois examinadores foram responsáveis pela escolha dos estudos. Os critérios foram seguidos pelo Sistema Cochrane e a comparação do cefepime com outros betalactâmicos foi calculada em razão de riscos, com intervalo de confiança de 95%. Ainda foi realizada uma análise de viés para estudos pequenos (funnel plot).
Quando se analisa a mortalidade em 30 dias (41 estudos), o cefepime esteve associado com maior risco de morte para qualquer tipo de infecção (exceto infecção urinária), sendo maior para casos de neutropenia febril (1,42 - IC 95%{1,09-1,84}).
Na análise de qualidade, melhores estudos comprovaram a hipótese, principalmente com estudos de alocação adequada (1,36 – IC 95%{1,09-1,70}).
A análise de falha clínica só mostrou diferença em relação a piperacilina-tazobactam (RR 1,09 – IC 95%{1,01-1,18}). Falha microbiológica e incidência de superinfecções e efeitos adversos também não foram diferentes entre os grupos.
A limitação desta, e muitas vezes, qualquer meta-análise é a falta de dados das causas de morte nos diversos estudos. Não se consegue saber a causa da relação de maior mortalidade atribuída ao cefepime, senão por falha clínica, superinfecções ou efeitos colaterais. Por exemplo, a incidência de convulsões é relatada em pacientes com dose total de cefepime (6 g por dia) e deterioração na função renal. Porém, frequentemente estes pacientes apresentam outros fatores de risco para status epilepticus convulsivo e não-convulsivo, e estudos mais detalhados em relação a este e outros problemas específicos devem ser realizados.
Permanece a dúvida se deve ser lançada uma moratória ao cefepime. Muito tempo pode se passar até que se tome alguma conclusão definitiva, haja vista o caso da albumina humana e o cateter de artéria pulmonar.