É seguro administrar amina vasoativa em veia periférica ?

Safety of peripheral intravenous administration of vasoactive medication. Cardenas-Garcia J, Schaub KF, Belchikov YG, Narasimhan M, Koenig SJ, Mayo PH. J Hosp Med 2015;10(9):581-5.

É de conhecimento geral que o uso de aminas vasoativas, como noradrenalina, inclui a necessidade de acesso venoso central, principalmente por conta do risco de extravasamento deste medicamento no tecido subcutâneo com necrose e dano ao paciente. Porém sabemos da dificuldade de acesso central em situações de emergência, onde o tempo de hipotensão pode influenciar a sobrevida do paciente (AVE, IAM, sepse, por exemplo). Então, é possível usar o acesso periférico, mesmo que provisoriamente ?

Este estudo do centro médico de Westchester, Nova Iorque, demonstrou que a administração de aminas vasoativas (noradrenalina, fenilefrina e dopamina) pode ser segura, desde que se obedeça a certas regras, que ficaram muito claras na metodologia do estudo. O extravasamento (infiltração) foi apenas de 2%, com controle estrito do procedimento e administração da droga.

Veja abaixo as condições necessárias:

A população foi de pacientes graves (SAPS II médio de 75 pontos), 32% em ventilação mecânica, 12% em hemodiálise e mortalidade de 23%. De todos pacientes admitidos durante 20 meses de estudo prospectivo observacional. Não houve grupo controle. Cerca de 39% dos pacientes precisou de amina vasoativa e 82% dos pacientes recebeu aminas por acesso periférico ! O tamanho do cateter foi 20 G em 75% e 18 G em 25% dos pacientes. O tempo médio de uso em acesso periférico foi 49 horas (o máximo era 72 horas). Apenas 13% precisou de acesso central na sequência do tratamento. A dose média de noradrenalina foi 0,7 mcg/kg/min e dopamina foi 12,7 mcg/kg/min.

Logo, de acordo com este estudo e com o controle ultrassonográfico, a administração de amina vasoativa em acesso venoso periférico pode ser segura por tempo limitado.

André Japiassú

Me define o que é choque refratário !

Bassi E, Park M, Azevedo LCP. Therapeutic strategies for high-dose vasopressor dependent shock. Crit Care Res Pract 2013; ID 654708 (online).

Cerca de metade dos pacientes que morrem nas UTIs têm choque refratário, seja por sepse ou outra causa cardiovascular (Kumar et al, Crit Care Med 2010; Mayr et al, Crit Care 2006 - abstract). Porém os artigos são heterogêneos em relação a definição de choque refratário. Algumas definições vigentes estão abaixo:

- noradrenalina (NE) > 15 mcg/min
- NE > 100 mcg/min
- NE > 0,25-2 mcg/kg/min
- dopamina > 20-25 mcg/kg/min
- adrenalina > 100 mcg/min
- necessidade de resgate com vasopressina ou análogo

Eu prefiro a definição de dose maior que 0,5 mcg/kg/min de noradrenalina como melhor definição, já que algumas medidas adicionais são adotadas a partir desta dose.

A mortalidade de pacientes com choque refratário depende então da definição; ela gira em torno de 50-95%. Falta também, ao meu ver, a avaliação de volemia. Monitoração hemodinâmica invasiva, com Swan-Ganz, métodos de medida do débito cardíaco, variação de veia cava inferior e elevação passiva das pernas podem ajudar neste sentido.

Terapias como corticoterapia e vasopressina e análogos (terlipressina) podem resgatar alguns pacientes do choque, mas não reduzem a mortalidade de maneira satisfatória, já que muitos pacientes acabam desenvolvendo disfunção múltipla orgânica. A hemodiálise com altos volumes e a circulação extracorpórea são descritas como medidas extremas, em casos super selecionados.

Os autores deste artigo gratuito na web também colocam um interessante algoritmo na última página, que vale a pena dar uma olhada (link: http://www.anestesiologiausp.com.br/wp-content/uploads/conteudos-restritos/manual-de-condutas/Protocolo-de-manejo-de-choque-refrat%C3%A1rio.pdf OU http://downloads.hindawi.com/journals/ccrp/2013/654708.pdf).

André Japiassú

Noradrenalina x Dopamina em Pacientes com Choque

De Backer D, Biston P, Devriendt J, Madl C, Chochrad D, Aldecoa C, Brasseur A, Defrance P, Gottignies P, Vincent JL. Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock. New England Journal of Medicine 2010; 362:779-789.

O uso de aminas vasopressoras em pacientes com choque são motivo de controvérsia na Medicina Intensiva. A redução do uso de dopamina desde a metade da década de 90 ocorreu por conta de trabalhos que mostraram a falta de benefício desta amina em dose baixa para prevenção de disfunção renal, o aumento de arritmias cardíacas e até algum grau de imunossupressão. No estudo SOAP (observacional), o uso de noradrenalina foi associado com 15% de redução de morte em pacientes sépticos.

Neste estudo randomizado controlado com 1679 pacientes, noradrenalina (dose 0,19 mcg/kg/min) ou dopamina (dose 20 mcg/kg/min) foram administradas nas primeiras 4 horas após o diagnóstico de choque. A maior parte tinha choque séptico (62%); outros pacientes apresentavam choque cardiogênico (17%), hipovolêmico (16%) e outros (5%). Pacientes em uso de dopamina precisaram uso aberto de noradrenalina frequentemente. Estes pacientes também apresentaram maior frequencia de arritmia cardíaca, principalmente fibrilação atrial. Maior número de dias SEM aminas foi maior no grupo noradrenalina, enquanto morte por choque refratário foi mais frequente no grupo dopamina.

No entanto, a mortalidade em 28 dias foi semelhante nos 2 grupos (curva de sobrevida; p=0,07 log-rank test). Apenas no subgrupo de choque cardiogênico houve redução de morte quando se usou noradrenalina (p=0,03).

Limitações apontadas no editorial por JH Levy (NEJM, 2010) foram a reposição volêmica de pequena monta (1 litro de cristalóide ou 0,5 l de colóide) e a escolha pouco clara de doses "equipotentes" das 2 aminas.

Embora não se mostre superioridade entre noradrenalina e dopamina de maneira geral, parece haver preferência para a primeira por conta da menor incidência de arritmias. Em pacientes com disfunção cardíaca, deve-se evitar dopamina.

André Japiassú