Ideias para a UTI do Futuro

Our favorite unproven ideas for future critical care. John J Marini, Jean-Louis Vincent, Paul Wischmeyer, Mervyn Singer, Luciano Gattinoni, Can Ince, Tong J Gan. Crit care 2013;17:S9.

Imaginem juntar 7 intensivistas seniors para discutir novas ideias para as UTIs ? Saiu disto um artigo bacana, como há muito tempo eu não via. Sete especialistas, sete ideias, sete opiniões originais. Vamos a elas:

1. JL Vincent:
ideia: aposentar o estetoscópio
por quê ? não há como saber se todos escutam os mesmos sons e não se grava o que se ouviu; médicos inexperientes não o utilizam bem
implementar: métodos de imagem mais precisos (Rx, principalmente US e TC); a ultrassonografia já vem complementando o exame físico, com vantagens principalmente no tórax e abdome

2. M Singer:
ideia: bloquear atividade beta-adrenérgica
por quê ? muitos dos efeitos desagradáveis e deletérios do choque são por estímulo adrenérgico excessivo
implementar: beta-bloqueadores; reduzir a frequência cardíaca; evitar síndrome de Takotsubo

3. P Wischmeyer:
ideia: aumentar anabolismo no paciente grave
por quê ? para contrapor fraqueza muscular/imobilização que são consequências da estadia do paciente na UTI
implementar: mais exercício (fisioterapia) e alta carga de proteínas

4. JJ Marini:
ideia: respeito às adaptações fisiológicas da doença grave
por quê ? a doença crítica pode ser interpretada como exercício físico extenuante; os pacientes ficam acomodados com repouso exagerado
implementar: desafios intermitentes com estresse = condicionamento; exercícios motores e redução de aporte de O2

5. L Gattinoni:
ideia: avaliar heterogeneidade na SARA
por quê ? ocorre dano por stress-index (abertura + fechamento de alvéolos intermitente)
implementar: manter áreas recrutáveis abertas através de avaliação por imagem (US, tomo por impedância, TC)

6. C Ince:
ideia: terapias orientadas à abertura da microcirculação
por quê ? parâmetros macrodinâmicos frequentemente não revertem hipoxia tecidual; o choque afeta órgãos e tecidos de maneira heterogênea
implementar: reposição de líquidos e sangue e vasodilatação orientadas por método de imagem para microcirculação (OPS, por exemplo) e preservação de glicocálix

7. TJ Gan:
ideia: bem-estar do paciente = medidas alternativas e complementares
por quê ? a UTI é ambiente hostil para quem nunca ficou lá; a incidência de desordem de estresse pós-traumático é grande (~ 50-60% em pacientes em ventilação invasiva); medidas secundárias podem minimizar desconforto e humanizar o cuidado intensivo
implementar: dieta, exercício, relaxamento, música, massoterapia, proximidade com família; evitar sedação profunda e delirium

André Japiassú

Mobilização precoce dos pacientes em ventilação mecânica

Esta foto foi retirada do artigo de revisão sobre mobilização precoce na UTI, do Needham - JAMA 2008.
Não é foto montada: o paciente DPOC estava andando como parte de fisioterapia motora e reabilitação, mesmo com tubo orotraqueal, ventilador, PAM, cateter vesical e hidratação venosa e fentanil em dose baixa, além de monitor cardíaco.
Na opinião do autor (e minha também), existe um paradigma a ser quebrado: doente sedado e imóvel x doente acordado e se mexendo. Sabe-se de todas as mazelas que a imobilização traz (são abordadas no artigo também) e parece lógico deixar o paciente (que pode ficar, é claro) acordado. Exceções seriam SARA, hipertensão intracraniana e choque grave, além de fraturas de coluna vertebral ou em membros inferiores. A tendência é manter analgesia em dose mais alta e sedativos em doses menores (ou suspendê-los).

André