Série Choosing Wisely 2: Medicina Intensiva (menos é mais)

Choosing wisely in critical care: maximizing value in the ICU.
Angus DC, Deutschman CS, Hall JB, Wilson KC, Munro CL, Hill NS. Chest 2014; 146: 1142-4.

Endossada pelas Associações American Association of Crit Care Nurses, American College of Chest Physicians, American Thoracic Society e Society of Critical Care Medicine, a campanha "Choosing Wisely" escolheu 5 ideias para implementar na Medicina Intensiva:

- Antes de tudo, as estratégias devem apresentar evidências científicas consistentes, prevalência significativa na população de pacientes nas UTIs, relevância de racionalização de custos, relevância para pacientes e profissionais da saúde e inovação.

1. Não pedir exames complementares em intervalos regulares, mas sim de acordo com demandas clínicas claras: aquela rotina de exames para o dia seguinte deve ser mais racional, e eventualmente desaparecer.

2. Não transfundir pacientes com hemodinâmica estável e sem sangramento, com níveis de hemoglobina acima de 7 g/dl. Já sabemos que muitas transfusões somente são orientadas por exames sanguíneos e podem acarretar eventos adversos como hipervolemia e reações transfusionais.

3. Não usar nutrição parenteral em pacientes bem nutridos, nos primeiros 7 dias de doença crítica. A hiperalimentação pode ter sérios riscos aos pacientes graves, com aumento da morbi-mortalidade.

4. Não faça sedação excessiva nos pacientes em ventilação mecânica, com exceção de pacientes com hipertensão intracraniana, status epilepticus e SARA grave (relação PaO2/FiO2 menor que 100). Interrupções diárias da sedação devem ser feitas, permitem o desmame de ventilação e abreviam o tempo de VM, podendo até reduzir mortalidade.

5. Não se esqueça de prover conforto na manutenção da vida de pacientes com alto risco de morte por doenças crônicas ou com capacidade funcional precária. Frequentemente pacientes que morrem na UTI estão usando altas tecnologias, mas sentem dor e desconfortos inaceitavelmente.

André Japiassú

NUTRIÇÃO PARENTERAL PRECOCE VS TARDIA

Caesar MP: N Engl J Med 2011; 365:506-17

Um grupo belga comparou nutrição parenteral precoce (<48 horas) com tardia (> 7dias) em pacientes sem condições de atingir a meta calórica estabelecida através de nutrição enteral. Os grupos de nutrição precoce e tardia tinham 2312 e 2328 pacientes respectivamente. As taxas de mortalidade na UTI, no hospital e em 90 dias foi semelhante nos dois grupos. Os pacientes com início tardio tiveram menos complicações infecciosas (22,8% vs 26,2%; p=0,008) além de uma menor incidência de colestase, dias de ventilação mecânica e dias de diálise. A conclusão dos autores foi que a nutrição parenteral tardia está associada com recuperação mais rápida e menor taxa de complicações.

Flávio E. Nácul

O USO DE GLUTAMINA NA NUTRIÇÃO PARENTERAL REDUZ A INCIDÊNCIA DE INFECÇÕES NO PACIENTE CRÍTICO CIRÚRGICO

Estívariz CF et al.

Efficacy of parenteral nutrition supplemented with glutamine dipeptide to decrease hospital infections in critically ill surgical patients.

JPEN 2008;32(4):389-402.

As infecções nosocomiais constituem um causa importante de morbidade e mortalidade nos pacientes críticos. Estivariz et al, em um estudo duplo-cego e randomizado, avaliaram o uso de glutamina na nutrição parenteral de 59 pacientes críticos em pós-operatório de cirurgia cardíaca, vascular, colônica e de necrose pancreática. O desfecho avaliado foi a presença de infecção nosocomial até a alta hospitalar. Os resultados mostraram que a suplementação de glutamina na nutrição parenteral reduziu significativamente a incidência de infecções nosocomiais nos pacientes submetidos à cururgia cardíaca, vascular e de colon. Não ocorreu redução no número de infecções nos pacientes submetidos à cirurgia de necrose pancreática. Os autores concluíram que a suplementação de glutamina na nutrição parenteral tem efeito protetor contra infecções em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, vascular e de colon.

Flávio E. Nácul