Transfusão de hemácias na UTI: após 20 anos

 

1. Título: Red Blood Cell Transfusion in the Intensive Care Unit.

2. Autores: Raasveld SJ, Bruin S, Reuland MC, et al for the InPUT Study Group. JAMA, published online October 12, 2023. doi:10.1001/jama.2023.20737.

3. Motivação para o trabalho: verificar a prática de gatilhos para indicar transfusão de hemácias após mais de 20 anos de trabalhos com estratégia restritiva (Hebert et al, 1999).

4. Métodos: coorte prospectiva, multicêntrica - 30 países, 233 UTIs, 3643 pacientes; a coleta de dados ocorreu durante 16 semanas consecutivas nas UTIs, entre 2019 e 2022 (períodos não concorrentes em diferentes hospitais, por causa do efeito assincrônico da pandemia de Covid-19 nos diversos continentes).

5. Resultados: 1 em cada 4 pacientes recebeu transfusão de hemácias, com média de 2 unidades por paciente; pacientes transfundidos eram mais graves, com maior uso de ventilação mecânica, com choque ou em período pós-operatório; a heterogeneidade entre unidades foi enorme (22 UTIs não reportaram nenhuma transfusão, enquanto 14 UTIs fizeram transfusão em 100% dos pacientes internados); o motivo para transfusão mais frequente foi o nível de Hb (média de 7,4 g/dL); a hipotensão foi o fator fisiológico mais incitante (42%), seguido de taquicardia (27%) e hiperlactatemia (18%); mais de 80% dos pacientes transfundidos tinham nível de Hb maior que 7 g/dL no dia da transfusão. 

6. Figuras / Tabelas para colocar na aula

   
   
   

7. Qual é a lição? Poucas mudanças ocorreram após estudos do início da década de 2000. Estudos CRIT (americano) e ABC (europeu), que são de quase 20 anos atrás, obtiveram resultados semelhantes, principalmente no nível crítico de Hb pré transfusional (8,4 e 8,6, respectivamente); o estudo atual apontou para limiar 1 g/dL menor. Eu considero este fato uma discreta evolução frente às evidências já estabelecidas da estratégia restritiva de transfusão. Um fato novo é a demonstração da grande heterogeneidade de condutas entre UTIs, simbolizando uma regionalidade na hora de prescrever transfusão de hemácias: houve lugares onde não houve transfusão durante as semanas de estudo, enquanto se transfundiu quase todos os pacientes selecionados para estudo em outras unidades. Nota-se que alterações fisiológicas como hipotensão ou taquicardia também influenciam a decisão de transfundir, mesmo que o nível de Hb ainda seja maior que 7 g/dL. Cerca de 16% dos episódios de transfusão foram motivados por hiperlactatemia, que foi mais proeminente na América do Sul (maioria do Equador) - mas foram apenas algumas dezenas de pacientes, e pode refletir um comportamento local, que não é disseminada no nosso continente.

Take-home messages

• Transfusão de hemácias são realizadas em pacientes mais graves na UTI, preponderante em associação com choque, período em pós-operatório ou uso de ventilação mecânica;

• Pacientes apresentam em média Hb 7,4 g/dL antes da transfusão, recebem em média 2 unidades de hemácias durante permanência na UTI;

• As indicações de transfusão são: níveis criticamente reduzidos de Hb (há muita variabilidade entre as UTIs), sangramento ativo e instabilidade hemodinâmica; os pacientes apresentam alterações fisiológicas, como hipotensão e taquicardia, em 60% dos episódios;

• Quase 40% dos episódios têm alguma indicação de transfusão, mas sem alterações fisiológicas significativas; somente 17% dos episódios estavam abaixo do patamar de estratégia restritiva da literatura (menor que 7 g/dL).

O que há de novo no guia de Sepse Internacional ? Novidades depois da pandemia

A pandemia de Covid-19 ofuscou muitas coisas que surgiram durante o período de 2020 a 2022. Prestamos atenção no atendimento desta doença viral, que causou sepse muitas vezes, mas o guia da Surviving Sepsis Campaign foi revisado (com 1 ano de atraso) e publicado. Vamos analisar algumas novidades e alterações das recomendações, em relação à última versão de 2016 (baesado na referência abaixo e opiniões próprias).

1. Houve maior inclusão de experts ao redor do mundo ! Foram 60 espalhados por 22 países, descentralizando as decisões que era o “standard” anteriormente. Ex-pacientes e familiares também foram representados, com a participação de 11 leigos;

2. A maior novidade foi a seção sobre recuperação e prognóstico a longo prazo. Embora as principais medidas são aquelas que devem ser realizadas nas primeiras 1-3 horas de atendimento, houve ênfase na necessidade de cuidados após a fase mais aguda, com recomendação de follow-up, suporte social e financeiro, reabilitação funcional e psicológica e atenção para medidas que evitem reinternações (que são frequentes nesta população = 1 em cada 3 pacientes procura emergência após alta hospitalar em 30 dias pós-alta e 1 em 6 pacientes volta a internar também em 1 mês). Mas todas estas medidas ainda não foram mensuradas em relação à sua eficácia e/ou redução de morbi-mortalidade;

3. Total de recomendações = 93; apenas 15 com grau forte de evidências; outras 15 são opiniões de “melhor prática”; 9 de NÃO recomendações (seria melhor dizer contraindicações); e o restante são recomendações fracas, nas quais subentende-se que você pode ou não acatar;

4. Uma “não-recomendação” foi o uso do escore simples de qSOFA para estratégia única de screening/triagem de pacientes, principalmente em emergências; nem sensibilidade nem especificidade são relevantes, principalmente quando se compara com outros escores de avaliação de pacientes sépticos, como MEWS, NEWS e outros escores que abrangem mais sinais vitais e oxigenação;

5. A reposição de líquidos também é menos valorizada hoje em dia; a quantidade de 30 ml/kg (cerca de 2 litros num paciente adulto) pode eventualmente aumentar morbidade, principalmente em cardiopatas e nefropatas crônicos;

6. O debate cristaloide versus coloide parece “demodé”: cristaloides são unanimidade, com preferência duvidosa para soluções equilibradas com menos sódio e cloro (ex. Ringer lactato). Mais 1 contraindicação é usar amidos ou gelatinas como reposição volêmica. O uso de albumina é recomendado quando já se fez muito líquido cristaloide (mas ninguém diz o quanto é muito…);

7. O exame clínico de enchimento capilar periférico é útil e semelhante ao uso de lactato sérico seriado para monitorar o tratamento (mas o efeito é marginalmente melhor para o exame clínico… p valor de 0,06; a clínica é soberana!);

8. Administrar o antibiótico em 1 hora após a apresentação continua fortemente recomendada para doentes com choque, mas pode ser em até 3 horas se não é choque séptico (cabe fazer diagnóstico diferencial com outras causas de descompensação clínica ou pacientes com infecção sem sepse). Mas na prática, aumentar a variabilidade de condutas pode confundir a equipe e afrouxar o protocolo. Na verdade, o paciente com infecção, mesmo sem sepse, precisará de antibiótico igualmente; melhor que seja precocemente. Por outro lado, pode haver um certo desperdício de uso de antibióticos e todos temem aumento de resistência antimicrobiana;

9. O dogma que vasopressor só pode ser feito em acesso venoso profundo agora tem uma janela de exceção de 4 a 6 horas, e não se atrasa o tratamento de um paciente com choque e hipoperfusão periférica e precisa de noradrenalina (1a opção) em acesso periférico;

10. Corticoide: se mantém como opção para reduzir tempo de uso de vasopressor, mas não é obrigatório;

11. Vitamina C: finalmente acabou esta discussão com estudos clínicos de resultado negativo, ou seja, é apenas uma vitamina e não interfere no prognóstico.

Referências:

• Prescott HC, Ostermann M. What is new and different in the 2021 Surviving Sepsis Campaign guidelines. Med Klinic 2023, https://doi.org/10.1007/s00063-023-01028-5.

• Chang DW, Tseng CH, Shapiro MF. Rehospitalizations Following Sepsis: Common and Costly. Crit Care Med 2015; 43(10):2085–93.

• Jones TK, Fuchs BD, Small DS, et al. Post–Acute Care Use and Hospital Readmission after Sepsis. Ann Am Thorac Soc. 2015; 12(6): 904–13.

• Hernandez G, Ospina-Tascon G, Damiani LP, et al. Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. JAMA 2019;321(7): 654-64.

Delirium e práticas de sedação: Um survey Brasileiro

Em uma parceria com a AMIB - Associação de Medicina Intensiva Brasileira, através do Fundo AMIB, a BRICNet realizará um survey sobre o tema durante o XIII Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva em Salvador em maio de 2008.

veja em www.bricnet.org

Delírium é caracterizado por uma mudança aguda e flutuante no estado mental, desatenção, pensamento desorganizado e alteração do nível de consciência que podem ou não ser acompanhados de agitação. Apesar de o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV (DSM-IV) apresentar critérios para o diagnóstico de delirium um grande número de questões existem sobre o diagnóstico de delirium no paciente criticamente enfermo. Recentemente tem se dado maior importância no impacto do delirium na morbi-mortalidade do paciente criticamente enfermo. A ocorrência de delirium é associada a maior mortalidade, maior permanência na UTI e maiores gastos com saúde. A disfunção cognitiva associada ao delirium pode persistir por um longo tempo após a alta da UTI, tendo impacto significativo na funcionalidade e na qualidade de vida do paciente. Dentre os fatores de risco de desenvolvimento de delirium descritos destaca-se o uso de sedativos, em especial da classe dos benzodiazepínicos. As recomendações para a sedação de pacientes críticos sofreram grandes modificações nos últimos anos com o surgimento de conceitos novos tais como “interrupção diária”, “sedação guiada por metas”, “sedação baseada em analgesia”, além do surgimento de novos fármacos.Desta forma é oportuno traçar um panorama das práticas de sedação e da visão e relevância de delirium por profissionais que atuam em medicina intensiva no Brasil.

O survey será coordenado pelo Dr. Jorge Salluh e pelo Prof. Felipe Dal Pizzol.

Convidamos desde já todos os participantes do congresso a responder o questionário. O survey deverá ser disponibilizado por via eletronica.

Disponibilizaremos as informações em breve!

II Simpósio de Atualização em Medicina Intensiva

II Simpósio de Atualização em Medicina Intensiva
Lançamento do Volume 5 do livro "Atualização em Medicina Intensiva - Artigos Comentados"

Sábado, 26 de abril de 2008
Auditório do Hospital Copa D´Or

MÓDULO 1:NEUROLOGIA
Moderação: Vivian Rotman
09:00 Delirium - Abordagem diagnóstica e terapêutica: Rodrigo Serafim
09:30 Uso de Soluções Hipertônicas no Tratamento do Edema Cerebral: Cássia Righy
10:00 Atualização no Tratamento do AVE isquêmico Maligno: Bernardo Liberato

10:30 - 11:15 Intervalo
MÓDULO 2: SEPSE
Moderação: Juan Carlos Verdeal
11:15 Corticoterapia na Sepse: Jorge Salluh
11:45 Atulização em Colóides e Cristalóides: Flávio Nácul
12:15 Tratamento do Choque Séptico Guiado por Metas: JR Rocco

12:45 - 14:00 ALMOÇO
MÓDULO 3: ESTADO DA ARTE
Moderação: José Eduardo Couto e Castro
14:00 Qualidade de vida após internação em UTI: Márcio Soares
14:30 Uso de protocolos e segurança no UTI: André Japiassú
15:00 SARA Pulmonar e Extrapulmonar:existem diferenças?: Patrícia Rocco

15:30 Encerramento

Mais informações:
http://www.artigoscomentados.blogspot.com/