O QUE É DISPARO E CICLAGEM NA VENTILAÇÃO MECÂNICA?

Disparo: Transição entre e fase expiratória e inspiratória (quando ocorre a abertura da válvula inspiratória).

Ciclagem: Transição entre a fase inspiratória e a fase expiratória.


Assim sendo, a ventilação mecânica tem 4 fases: 1) Disparo 2) Inspiração 3) Ciclagem 4) Expiração.

Flávio Nácul

VENTILAÇÃO MECÂNICA PRODUZ ATROFIA DO DIAFRAGMA

Massimo Zambon et al: Mechanical Ventilation and Diaphragmatic Atrophy in Critically Ill Patients: An Ultrasound Study. Crit Care Med 2016; 44:1347–1352

Ventilação mecânica produz atrofia diafragmática especialmente no modo controlado (1,5% ao dia no modo PSV vs  7,5% ao dia no modo CMV).

Sedação Guiada Por Metas: Chegou a Hora ?

Em recente publicação do grupo Australiano no Critical Care Medicine os autores (Shehabi et al) demonstraram que o uso de uma estratégia do tipo "goal-directed"objetivando sedação leve pode melhorar os desfechos de pacientes em ventilação mecânica. Embora seja um estudo piloto, demonstra ser factível e segura a abordagem. Os pacientes tiveram mais dias "livre de delirium" e precisaram de menos contenção física. Tal fato deve motivar um ensaio clínico em larga escala para validar estes achados. Em: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23863230 Post por Jorge Salluh

Tudo o que você queria saber sobre delirium na UTI...

A página mantida por Wes Ely et al da Universidade de Vanderbilt (USA) contém informação atualizada, escalas, dicas de implementação de screening de delirium e videos além de referências e guidelines. Visite! www.icudelirium.org Jorge Salluh

Sedação: o que interessa é o paciente mais superficial

"Daily Sedation Interruption in Mechanically Ventilated Critically Ill Patients Cared for With a Sedation Protocol". Mehta S, Burry L, Cook D, Fergusson D, Steinberg M, Granton J, et al. JAMA 2012;308:1985-1992.

Como se sabe bem, a estratégia de interrupção de sedativos (publicada por Kress et al, NEJM 2000) reduz o tempo de ventilação mecânica e no CTI e reduz mortalidade. Esta estratégia foi repetida em outros estudos (Girard 2008, Strom 2010) com igual sucesso. De todos aqueles artigos sobre Medicina Intensiva publicados entre 1999 e 2001, a interrupção de sedativos, juntamente com a restrição de transfusão de hemácias, permanece até hoje como uma medida efetiva e que mudou nosso jeito de proceder na UTI.

No entanto, fica a dúvida se esta estratégia é segura em todos os lugares. Explico: no estudo de Kress, a relação enfermeiro:leito era 1:1; sabemos que não é a realidade em todos os lugares. O perigo de extubação acidental é obviamente maior quando a monitoração é menor.

Este estudo do grupo canadense de Debora Cook introduz uma nova informação: o que interessa na estratégia com sedação é deixar o paciente mais superficial, independentemente de interromper a infusão de fármacos ou não.

Realizou-se estudo randomizado e controlado com 423 pacientes, no qual todos os pacientes eram mantidos com sedação com midazolam ou lorazepam associados com morfina ou fentanil. Todos os pacientes foram submetidos a protocolo de manipulação de dose de sedação para manter nível de RASS (escala) entre 0 e -3. A diferença entre os 2 grupos foi a aplicação de interrupção diária de sedativos ou não.

O objetivo primário do estudo foi igual entre os 2 grupos: o tempo até extubação foi 7 dias. Não houve também diferença no tempo de permanência na UTI, acúmulo de disfunções orgânicas, número de tomografias de crânio, porcentagem de restrição física, reintubação e mortalidade.

O detalhe que me impressionou foi que 77% dos pacientes foram contidos no leito. Outro ponto foi a excelente aderência ao protocolo (85%).

Concluindo, a partir deste estudo fica claro que manter o paciente mais acordado é o que interessa, seja com interrupção de sedativos ou com protocolo de sedação/analgesia.

André Japiassú

As novas definições de SARA

"Acute Respiratory Distress Syndrome - The Berlin Definition". Ranieri M, Rubenfeld GD, Thompson BT, Ferguson ND, Caldwell E, Fan E, Camporota L, Slutsky AS. JAMA 2012 (online May 21, 2012) A Síndrome de Angústia Respiratória Aguda (SARA) foi descrita em 1967 por Ashbaugh e Petty, quando uma série de pacientes com insuficiência respiratória aguda desenvolveram infiltrados pulmonares bilaterais, com hipoxemia, cianose e melhora com PEEP sub-aquática. A síndrome foi melhor definida na década de 90, quando especialistas se reuniram e formaram a definiçáo Americana-Europeia (AJRCCM 1994): infiltrado pulmonar bilateral, início agudo, ausência de congestão pulmonar (PCAP < 18 mmHg, geralmente medida por monitorização com cateter de Swan-Ganz) e relação PaO2/FiO2 menor que 200. Eles definiram também que injúria/dano pulmonar aguda se esta relação estivesse entre 201 e 300, na tentativa de estabelecer pacientes em risco para SARA.

Surgiram críticas desta definição ao longo do tempo: o que seria agudo ? Como distinguir aumento de pressão capilar pulmonar sem Swan-Ganz ? Variabilidade grande de interpretaçã do Rx de tórax para infiltrados pulmonares. Sabendo que a relação PaO2/FiO2 é influenciada pelos parâmetros de ventilação (pressão ins e expiratória), seu valor de 200 ficou arbitrário e heterogêneo em diferentes estudos.

Ranieri e Rubenfeld reuniram especialistas como Gattinoni, Anzueto, Antonelli, Brochard, Brower e Vincent para discutir a nova metodologia e as definições melhoradas (detalhe: deixaram de fora especialistas brasileiros, que tanto contribuíram para a ideia da ventilação protetora). Depois juntaram dados de estudos do NIH - ARDSNetwork e outros estudos de grupos europeus, para aplicarem e compararem as definições de 1994 versus as novas, de Berlim (ver referências 14 a 20 no estudo).

Primeiramente, dividiu-se a gravidade em 3: leve (relação PaO2/FiO2 entre 201 e 300), moderada (101-200) e grave (menor que 100). O início deve ser em no máximo 1 semana do insulto agudo (3 dias na maioria dos casos). Além de infiltrados pulmonares bilaterais no Rx, sugere-se fazer TC também, para melhor definir a extensão; se for em 3 ou 4 quadrantes, sugere-se quadro grave. E por último, a orientação de realizar pelo menos ecocardiograma para afastar disfunção cardíaca como causa de edema pulmonar.

A inclusão da PEEP > ou igual a 5 cmH2O também foi acrescida no critério do nível da relação PaO2/FiO2. No entanto, a tentativa de incluir a complacência estática menor que 40 ml/cmH2O ou volume minuto > 10 L/min não melhorou a predição de gravidade ou a especificidade das definições novas, em comparação com as antigas (aumentou somente a proporção de SARA moderada em 3%).

De acordo com os estudos analisados, 22% dos pacientes se enquadrariam em SARA leve, 50% em SARA moderada e 28% na SARA grave. A mortalidade aumenta com a gravidade: 27% -> 32% -> 45%. A progressão de piora de SARA leve para moderada ocorre em 29% dos pacientes em 1 semana, e de moderada para grave em 13%.

A definição de Berlim tem melhor acurácia (área sob a curva ROC, analisando sensibilidade x especificidade) que a definição americana-europeia de 1994: 0,577 versus 0,536 (p<0,001). Esta comparação também foi balanceada com a análise da PEEP nos estudos. A mortalidade foi particularmente maior nos pacientes com SARA grave que apresentavam complacência estática menor que 20 ml/cmH2O ou volume minuto > 13 L/min (que correspondia a 15%de todos os pacientes com SARA). Veja as novas definições: 1. Tempo: início em no máximo 1 semana após o insulto agudo ou piora dos sintomas respiratórios 2. Imagem: opacidades bilaterais, que não se explicam somente por derrame pleural, nódulos ou atelectasias (sugere-se fazer radiografia simples e tomografia computadorizada) 3. Origem do edema: afastar origem cardíaca ou hiper-hidratação, preferencialmente com método objetivo (por ex. ecocardiograma) 4. Oxigenação: relação PaO2/FiO2 - leve (201-300); moderada (101-200); grave (menor que 100), associada a uso de PEEP maior ou giaul a 5 cmH2O André Japiassú

Ventilação protetora salva vidas a curto e longo prazo

Needham DM, Colantuoni E, Mendez-Tellez PA, Dinglas VD, Sevransky JE, Himmelfarb CRD, et al. Lung protective mechanical ventilation and two year survival in patients with acute lung injury: prospective cohort study. Brit Med J 2012; 344:e2124.

Já se sabe que a ventilação protetora (menores volumes correntes em pacientes com SARA) reduz mortalidade (Amato et al, 1998). Cerca de 1 paciente a cada 10 ventilados neste esquema é salvo com esta estratégia, comparativamente aos pacientes que são ventilados com volumes maiores que 7 ml/kg (ARDSNetwork, 2000). Mas quando se fala de mortalidade nesta situação, os dados se restringem ao tempo que o paciente permanece na UTI e/ou no hospital. Os efeitos desta, e outras estratégias de conduta e tratamento no paciente crítico, a longo prazo são pouco explorados. Por exemplo, Girard et al demonstraram que a interrupção de sedação associada a protocolo de desmame da ventilação pode reduzir a mortalidade em 1 ano.

No artigo publicado por Needham e colaboradores, coorte de 485 pacientes foi acompanhada prolongadamente para se avaliar o efeito da ventilação protetora em período de até 2 anos. Foram considerados pacientes com aderência à estratégia aqueles com volume corrente abaixo de 6,5 ml/kg e pressão de platô abaixo de 30 cmH2O. Cerca de 41% dos pacientes foram considerados aderentes; 14% recebeu o protocolo certo por mais de 50% do tempo (os dados eram coletados 2x/dia); e 37% nunca recebeu volumes baixos ou pressão de platô < 30 cmH2O.A mortalidade em 2 anos foi 64%; os sobreviventes eram mais jovens, com menos comorbidades e menor grau de disfunções orgânicas. A mortalidade cumulativa foi da seguinte maneira: 44% em 1 mês, 52% em 3 meses e 62% em 1 ano. Vários fatores de risco se associaram com a mortalidade, mas pacientes clínicos e sepse de origem diferente da pulmonar foram os mais importantes.Quanto menor o volume corrente, menor a mortalidade associada, como demonstrado na figura abaixo. Se o paciente receber a estratégia cerca de 50% do tempo, a mortalidade foi reduzida 4% em valores absolutos; se recebeu perto de 100%, a redução foi de 7,8%.

Concluindo, a estratégia protetora reduz mortalidade em pacientes com SARA, mesmo a longo prazo. Porém, mais da metade de pacientes elegíveis para o tratamento não o recebe de maneira adequada.

André Japiassú

Avaliação de dexmedetomidina vs midazolam e vs propofol: é a medicação ou a estratégia que importa ?

"Dexmedetomidine vs Midazolam or Propofol for Sedation During Prolonged Mechanical Ventilation". Jakob SM, Ruokonen E, Grounds M, Sarapohja T, Garratt C, Pocock SJ, et al. JAMA 2012; 307:1151-60.

Saiu mais 1 estudo de comparação entre dexmedetomidina (DEX) e outros sedativos: midazolam (MDZ) e propofol (PRO). Neste estudo (na verdade, 2 em 1) randomizado e controlado, inclui-se pacientes que poderiam usar sedação leve, em ventilação mecânica (VM). O estudo foi conduzido em vários centros em 9 países europeus. Pacientes com menos de 24 horas de VM e insultos neurológicos graves foram excluídos. Quando tinham dor, os pacientes receberam fentanil em bolus. O objetivo era manter sedação no nível RASS 0 a -3. Muitos pacientes receberam estratégia de interrupção de sedativos - em torno de 90% dos pacientes (Kress et al, 2000).

Os resultados gerais mostraram pouca vantagem para DEX em relação aos outros dois. Como em outros estudos, o processo de desmame (tempo até extubação) foi menor com DEX em relação ao MDZ e PRO (cerca de 30% menor). O tempo total de VM não foi diferente nos dois estudos. DEX foi suspensa por falha no objetivo da sedação foi frequente com DEX (9-14% dos pacientes).

Pacientes com DEX tinham maior capacidade de acordar, atender comandos e se comunicar. Porém, hipotensão e bradicardia foram comuns no grupo DEX (14-20%).

Outras observações secundárias foram: menor incidência de polineuromiopatia no grupo DEX; não houve diferença de eventos neurocognitivos (agitação, ansiedade e delirium) entre DEX e MDZ no follow-up até 45 dias, mas foi menor DEX vs PRO; nos dois estudos não teve diferença na necessidade de reinício de sedação por conta de agitação ou ansiedade ou delirium.

Ainda coloco algumas observações. Primeiramente, de mais de 8 mil pacientes em VM, apenas 5% eram recrutáveis para o estudo (exclusão de 95% dos pacientes elegíveis). Isto limita muito a escolha destas estratégias. Este estudo reforça a ideia de que a estratégia de manuseio de sedativos, em vez da escolha de uma ou outra droga, é mais importante para os desfechos tempo e mortalidade. Ou seja, a maneira da equipe lidar com sedação/analgesia/delirium muda muito mais o tempo de VM ou de hospitalização, e mesmo de mortalidade, que usar uma determinada medicação.

Mais uma demonstração que mudar o comportamento humano é difícil, mas impactante se a estratégia correta for adotada.

André Japiassú

Etomidato: to be or not to be ?

"The effect of etomidate on adrenal function in critical illness: a systematic review". Albert SG, Ariyan S, Rather A. Intensive Care Med 2011;37:901-10.

Em meados de 1981 foi lançado o etomidato para sedação em pacientes graves. Esta droga vinha com a vantagem de não causar instabilidade hemodinâmica, o que é interessante para doentes graves com choque ou potencial para hipotensão. Mas em 1984 uma série de publicações apontaram o desenvolvimento de insuficiência adrenal como efeito colateral, tanto com infusão em bolus quanto contínua. Watt e Ledingham (Anaesthesia, 1984) mostraram que a mortalidade na UTI deles era de cerca de 20 a 30% antes e 47% após a introdução do etomidato na rotina de sedação de pacientes graves. A mortalidade caiu de novo para 25% após a suspensão de etomidato do protocolo de tratamento da UTI.

Não houve continuidade no estudo da causa certa de aumento de mortalidade de pacientes graves que usam etomidato, embora tenha se demonstrado a inibição de esteroidogênese (Wagner et al, N Engl J Med 1984).

Em 2005, Jackson publicou um artigo de opinião na Intensive Care Medicine, sugerindo que a droga fosse abandonada na UTI. Doentes sépticos, que podem desenvolver disfunção adrenal, seriam os mais afetados pelo uso de etomidato. Mas ele também deixou dúvida, porque não existia um estudo clínico de fase 3 ou 4 que pudesse afirmar ou rejeitar a hipótese.

Mesmo sem termos grandes estudos, Albert e colaboradores realizaram uma revisão sistemática para avaliar a incidência de insuficiência adrenal e a mortalidade em pacientes graves na UTI. Entre 263 estudos com os termos etomidato, insuficiência adrenal, glicocorticoides e cuidados intensivos, foram selecionados 19 estudos: 7 estudos clínicos randomizados controlados, 8 estudos retrospectivos e 4 estudos observacionais. O total de pacientes foi: 1321 com etomidato e 2195 sem etomidato (placebo ou outro sedativo). Todos os estudos foram publicados entre 1999 e 2009.

Pacientes que usaram etomidato desenvolveram mais insuficiência adrenal que controles (62% versus 44%, odds 1,64 [IC 95% = 1,52-1,77]). O etomidato também se associou com maior mortalidade: 43% versus 34%, odds 1,19 [IC 95% = 1,09-1,30]).

Até que se mostre o contrário, não se deve usar etomidato em pacientes graves, tanto pelo seu efeito na síntese de glicocorticoides, quanto pelo aumento de mortalidade.

André Japiassú

TODO PACIENTE TEM 60 KG? PESAR DE MODO CORRETO PODE FAZER DIFERENÇA...

Han S, Martin GS, Maloney JP, et al. Short women with severe sepsis-related acute lung injury receive lung protective ventilation less frequently: an observational cohort study. Crit Care 2011;15:R262.

Todos nós temos dificuldades de pesar os pacientes na UTI. Falta de balanças, pacientes acamados, acúmulo de líquidos, etc: são várias as dificuldades. Mas eventualmente o peso correto pode fazer a diferença. Por exemplo, o volume corrente para um paciente com SARA é calculado a partir do peso ideal, mantendo 4 a 7 ml/kg. Portanto, se avaliamos erroneamente o peso do paciente podemos subestimar ou superestimar o volume corrente; e isto pode causar erro no manuseio da estratégia ventilatória protetora para SARA.

Han e colegas avaliaram 526 pacientes com dano pulmonar agudo a partir de sepse grave, no estudo Consortium to Evaluate Lung Edema Genetics (CELEG), com o objetivo de saber se a estratégia protetora era corretamente aplicada. OS principais pontos dos resultados foram estes:
- Para início de conversa, foram excluídos 81 pacientes - porque não tinham dados de altura em cm (dado básico a princípio, mas que ocorre frequentemente em todos os lugares); o grupo final para análise foi de 421 indivíduos;
- Apenas 53% dos pacientes recebeu efetivamente a ventilação protetora;
- A relação média de PaO2/FiO2 foi 131 e o APACHE II 27,7 pontos (os doentes eram graves...);
- O peso real foi bem maior que o peso predito pela equipe (84 vs 66 kg) - que diferença !;
- Mulheres eram menores que homens, e talvez por isso tenham recebido ventilação protetora menos frequentemente: 46 vs 59% - p menor que 0,001;
- Mulheres tinham 40% menor chance de receber ventilação protetora que homens, nos primeiros 2 dias de SARA;
- Altura e escore APACHE II foram os fatores que mais influenciaram a aplicação da ventilação protetora neste estudo.

Conclui-se que é necessário ter atenção para as variáveis demográficas, principalmente peso e altura, para fazer valer realmente a ventilação protetora na SARA.

André Japiassú

O paciente vai conseguir desmame da prótese ventilatória ? Pergunte a ele !

Perren A, Previsdomini M, Llamas M, Cerutti B, Gyorik S, Merlani G, Jolliet P. "Patients’ prediction of extubation success". Intensive Care Med 2010;36(12):2045-52.

Muito já foi falado sobre desmame ventilatório, principalmente sobre avaliação clínica global, teste de respiração rápida (índice de Tobin), monitorização de pressão esofageana e até índices mais complexos (com vários parâmetros combinados). Mas sempre se cai em ponto comum, que é a dificuldade de se obter acurácia suficiente para normatizar algum destes critérios no dia-a-dia.

Este grupo de autores resolveram perguntar ao próprio paciente se ele estava pronto para ser extubado. É isso mesmo. Depois de realizar e passar em teste em peça T por 5 minutos (que é o grande teste, na minha opinião), eles explicaram o que ia ser feito (extubação) e diziam que o paciente não receberia mais ajuda do ventilador (N=211 pacientes). E daí, perguntavam pro paciente: você está confiante para ser extubado ? Saliento que havia grupo controle, no qual o paciente não era arguído e era extubado de acordo com a equipe que o avaliou (N=58 pacientes). Aliás, toda a equipe ficou cega para as respostas dos pacientes.

A resposta afirmativa foi associada a 90% de sucesso no desmame; já a resposta negativa ou neutra teve sucesso apenas em 45%. O fato de estar confiante na extubação demonstrou odds ratio de 9.2 (IC 95%, 3.7–22.4) para extubação com sucesso. A idade abaixo de 65 anos também foi associada com sucesso: odds ratio 1.31 (IC 95%, 1.28–1.51). A conclusão dos autores é que a percepção subjetiva sobre o desmame do próprio paciente pode ser influente no sucesso ou falha do processo.

Ainda fiquei pensando em 2 hipóteses: ou este grupo reinventou a roda (explicar e perguntar ao paciente se está confiante no que fazemos), ou ainda sabemos muito pouco sobre preditores do sucesso do desmame.

André Japiassú

CONSTIPAÇÃO E VENTILAÇÃO MECÂNICA DENTRO DA TERAPIA INTENSIVA.

CONSTIPATION IN LONG-TERM VENTILATED PATIENTS: ASSOCIATED FACTORS AND IMPACT ON INTENSIVE CARE UNIT OUTCOMES
Arnaud Gacouin, Christophe Camus et.al Crit Care Med 2010 Vol 38 Nº10
Muitas alterações gastro-intestinal têm sido descritas nos pacientes submetidos à ventilação mecânica tais como esofagite erosiva e/ou gastrite por stress. Porém, uma das alterações mais negligenciada é a constipação intestinal. Na verdade muitas são as causas que levam o doente a constipação dentro da terapia intensiva (hipotensão, drogas vasoativas, imobilidade, o uso de morfina ou seus derivados entre outros). Neste estudo coorte realizado na França foi identificado as causas relacionada à constipação nos doentes sob ventilação mecânica. Os principais critérios de inclusão foram doentes maiores de 18 anos com mais de 6 dias de ventilação mecânica que foram intubados até 24h antes ou 48h após a admissão. Os doentes foram classificados em 2 grupo: aqueles que defecação nos primeiros 6 dias (grupo precoce) e aqueles que defecaram após esta data (grupo tardio). Os resultados demonstraram que PaO2/FiO2 <150mmHg (p=0,073), pressão arterial sistólica entre 70-89mmHg (p=0,002) e pressão arterial < 69mmHg (p=0,03) estão associados independentemente ao grupo tardio. Neste grupo foi maior o tempo de internação, a duração da ventilação mecânica, o uso de cateter vascular e as taxas de mortalidade. A proporção de casos de infecções também foram maiores no grupo tardio. Os autores levantam a hipótese de que os constipados tardios estão mais associados à hipoxemia e hipotensão do que os tratamentos destas condições.
Marcelo Grandi

Bloqueador neuromuscular reduz mortalidade em pacientes com SARA

Papazian L, Forel JM, Gacouin A, et al. "Neuromuscular Blockers in Early Acute Respiratory Distress Syndrome". New Engl J Med 2010;363:1107-1116.

Depois de 1 década de estudos incentivando a menor sedação e deixar o paciente mais acordado, temos um estudo contrário. Mesmo no paciente com SARA, existem modos ventilatórios que podem permitir a ventilação parcialmente espontânea, e assim evitar a sedação profunda e o uso de curare (bloqueador neuromuscular).

Um estudo de Gainnier et al (Crit Care Med 2004), prospectivo e randomizado, com 56 pacientes com SARA, demonstrou que o uso de cisatracúrio por 48 horas melhorou a troca gasosa e reduziu a pressão de platô no intervalo de até 120 horas.

A hipótese de melhorar a complacência da caixa torácica, além do recrutamento alveolar, levou estes autores a usar cisatracúrio por 48 horas nos casos de SARA com relação PAO2/FiO2 abaixo de 150. O protocolo foi bem conduzido, com detalhamento sobre início de sedação e curarização, monitoração do bloqueio, e até o processo de desmame ventilatório.

O método de recrutamento alveolar foi similar ao realizado no estudo ARDSNetwork (nível de PEEP associado à necessidade de FiO2). Os autores monitoraram inclusive a incidência de paresia associada a doença grave, que pode ser efeito colateral do medicamento.

Foram incluídos 340 pacientes. A exclusão durante os 2 anos de estudo foi grande (de 1326 pacientes elegíveis, 986 foram excluídos); as principais causas foram falta de consentimento do familiar e decisões de fim de vida.

A mortalidade em 90 dias caiu de 41 para 31% com o uso de curare. A única diferença no "baseline" dos 2 grupos foi que o grupo curare tinha troca gasosa pior (p=0,03). Isto poderia até reduzir a importância do resultado na mortalidade. O tamanho amostral foi calculado para evidenciar uma redução de mortalidade de 15% em 90 dias. Mas o maior benefício foi para os pacientes com troca gasosa pior que 120, a redução de mortalidade foi de cerca de 15% (de 44,5% para 30%). A análise de sobrevida em 90 dias evidenciou o benefício maior nos pacientes com curare a partir de 15 a 20 dias após o início do tratamento.

Pneumotórax e uso off-label de curare foram maiores no grupo placebo. Não houve efeitos colaterais associados ao cisatracúrio. A chance de desmame dentro dos 90 dias foi maior no grupo curare (odds 1.4, IC 95% 1.1 a 1.8), assim como menor tempo de disfunções orgânicas além da pulmonar (12 versus 15 dias, p=0,01).

Existem limitações deste estudo: primeiramente, o uso de outros curares pode não ser benéfico como o cisatracúrio, pois outros têm vários efeitos colaterais significativos (inclusive o recomendado pela SCCM - pancurônio); não se observou atentamente outros medicamentos que poderiam potencializar ou antagonizar o uso de cisatracúrio no estudo; por fim, a mortalidade no grupo placebo foi bem menor que no estudo ALIVE, que serviu de comparação de mortalidade da SARA para o cálculo do tamanho amostral. Seria necessário outro estudo de 885 pacientes para provar o benefício do curare na SARA.

A mensagem deste estudo é que pode ser benéfica a administração de cisatracúrio em pacientes com SARA mais grave, preferencialmente com troca gasosa menor que 120, de forma precoce - nas primeiras 48 horas de evolução, sem prolongar este tratamento além deste período.

André Japiassú

A Rotina das Radiografias de Tórax à beira do leito: há necessidade todos os dias ?

Oba Y & Zaza T. "Abandoning Daily Routine Chest Radiography in the Intensive Care Unit: Meta-Analysis". Radiology 2010; 255:386-395.

Encontramos 1 paciente em ventilação mecânica artificial. Começamos a examiná-lo e após isto seguimos para ver o prontuário e o Rx tórax de tórax do mesmo dia (ou no máximo, esperamos o Rx do dia anterior). De repente, não se encontra Rx de tórax deste mesmo paciente há 3 dias. Reclamamos, o médico assistente reclama, os fisioterapeutas também não gostaram. E quem foi responsável por isto ? Foi aquele diarista chato, que diz que Rx tórax diário não é necessário. Quem está com a razão ?

Alguns estudos foram realizados nos últimos anos sobre esta controvérsia. Muitos foram observacionais. Alguns poucos foram estudos randomizados. Adianto que a conclusão da meta-análise de Oba e Zaza foi de que o uso sistemático de radiografias de tórax em pacientes graves pode ser abandonado, sem aumentar eventos adversos.

Após metodologia muito bem feita e cuidadosa (vale a pena ler o artigo só pela descrição dos métodos), foram selecionados 8 estudos: 6 estudos observacionais e 2 estudos randomizados (Tabela abaixo). A análise no gráfico de Forest (de linhas horizontais para os efeitos dos estudos e a linha vertical em cima do número 1 para avaliação de benefício ou malefício da intervenção) revelou que pedir Rx tórax diariamente ou somente por demanda (em caso de alteração clínica no quadro pulmonar) não alterou a mortalidade na UTI ou no hospital (Figura abaixo). Também não houve diferença no tempo de permanência na UTI ou no hospital com as 2 estratégias de solicitação de Rx tórax.

Analisando subgrupos, os pacientes em ventilação invasiva se beneficiaram de Rx diário em 1 estudo, mas não houve o mesmo efeito nos demais. Talvez pacientes clínicos possam ter benefício limítrofe, como analisaram os autores da meta-análise. Eles separaram doentes clínicos e cirúrgicos de cada estudo e refizeram as mesmas análises para mortalidade, tempo de permanência e eventos adversos. O único resultado diferente foi a diferença quase estatística do tempo de ventilação para pacientes clínicos (odds 0,5, com intervalo de confiança -0,02 a 1,01). Convenhamos que é muito pouco para justificar o uso diário de método.

Agora, está na hora de selecionar subgrupos de pacientes com potencial benefício do uso sistemático de Rx tórax, já que em população geral de UTI não houve benefício em relação ao uso por demanda. Arrisco dizer que pacientes com doença pulmonar que necessita de terapia imunossupressora (ex. doenças autoimunes que precisam pulsoterapia com corticóides) ou SARA e uso de PEEP elevada podem se beneficiar de Rx tórax sistematicamente (diário ou a cada 2 dias). No entanto, o Rx tórax pouco ajuda o exame clínico pulmonar em pacientes em ventilação mecânica prolongada; pode se usar o ultrassom para detecção de derrame pleural ou atelectasia ou mesmo pneumotórax, e de modo mais sensível e à beira do leito.

Protocolos são benvindos para muitas intervenções na UTI, mas no caso de Rx tórax na UTI, a rotina não deve ser a regra.

André Japiassú

Mobilização precoce dos pacientes em ventilação mecânica

Esta foto foi retirada do artigo de revisão sobre mobilização precoce na UTI, do Needham - JAMA 2008.
Não é foto montada: o paciente DPOC estava andando como parte de fisioterapia motora e reabilitação, mesmo com tubo orotraqueal, ventilador, PAM, cateter vesical e hidratação venosa e fentanil em dose baixa, além de monitor cardíaco.
Na opinião do autor (e minha também), existe um paradigma a ser quebrado: doente sedado e imóvel x doente acordado e se mexendo. Sabe-se de todas as mazelas que a imobilização traz (são abordadas no artigo também) e parece lógico deixar o paciente (que pode ficar, é claro) acordado. Exceções seriam SARA, hipertensão intracraniana e choque grave, além de fraturas de coluna vertebral ou em membros inferiores. A tendência é manter analgesia em dose mais alta e sedativos em doses menores (ou suspendê-los).

André

A MELATONINA MELHORA A QUALIDADE DO SONO EM PACIENTES CRÍTICOS

Melatonin therapy to improve nocturnal sleep in critically ill patients: encouraging results from a small randomises controlled trial.

Bourne RS et al.

Crit Care 2008; 12(2) R52

Distúrbios do sono são comuns nos pacientes críticos, estão associados com aumento da incidência de delirium e provavelmente são secundários a redução da concentração plasmática de melatonina. Bourne et al. realizaram um estudo com 24 pacientes em fase de desmame da ventilação mecânica que foram tratados com 10 mg de melatonina ou placebo VO por 4 noites consecutivas. O tempo e qualidade do sono foi avaliado com bispectral index (BIS) através do sleep efficiency index (SEI). O grupo que recebeu melatonina apresentou um aumento no tempo e na qualidade do sono noturno sugerindo que o uso de melatonina possa ser um medicamento útil nos pacientes críticos. Estudos com um número maior de pacientes devem ser realizados.

Flávio E. Nácul

Corticosteróides em pneumonia adquirida na comunidade - Clique no link para a versao integral do artigo!

Aproveitando o post (enquete) do mês, segue um artigo recém-publicado na Critical Care (em junho 2008) onde abordamos o tema.

Nos parece, a despeito dos guidelines uma área de intensa controvérsia onde novas evidências são bemvindas antes de uma ampla recomendação para o uso de corticosteróides.

Jorge Salluh


The role of corticosteroids in severe community-acquired pneumonia: a systematic review
Jorge IF Salluh1,, Pedro Póvoa, Márcio Soares , Hugo C Castro-Faria-Neto, Fernando A Bozza and Patrícia T Bozza

Introduction

The purpose of this review was to evaluate the impact of corticosteroids on the outcomes of patients with severe community-acquired pneumonia (CAP).

Methods

We performed a systematic MEDLINE, Cochrane database, and CINAHL search (1966 to November 2007) to identify full-text publications that evaluated the use of corticosteroids in CAP.

Results

An initial literature search yielded 109 articles, and 105 studies were excluded after the first analysis. We found four studies eligible for analysis. On the basis of their results, the use of corticosteroids as adjunctive therapy in severe CAP should be categorized as a weak recommendation (two studies) and a strong recommendation (two studies) with either low- or moderate-quality evidence. However, no evidence of adverse outcomes or harm is present in the evaluated studies.

Conclusion

According to the GRADE system, available studies do not support the recommendation of corticosteroids as a standard of care for patients with severe CAP. Further randomized controlled trials with this aim should enroll a larger number of severely ill patients. However, in patients needing corticosteroids, it may be reasonable to conclude that corticosteroid administration is safe in patients with severe infections receiving antimicrobial therapy.

Lançada a 5a edição do livro artigos comentados (clique no link do título)

Foi recentemente lançado o volume 5 do livro artigos comentados em medicina intensiva.
O livro tem o formato de yearbook e conta com experts em Medicina Intensiva de diversos estados do Brasil, além de especialistas da Argentina, Chile e Portugal.

O livro encontra-se a venda em:

Livraria Cultura


Revinter


Submarino

Os editores

EVENTOS DO SEMESTRE

1) II SIMPÓSIO DE ATUALIZAÇÃO EM MEDICINA INTENSIVA, 26 de abril (sábado), Hospital Copa D'Or; Rio de Janeiro - RJ http://www.copador.com.br/; Tel 21- 2545-3791 (vagas limitadas)

2) XIII CONGRESSO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA, 6 a 10 de maio, Salvador-BA, http://www.cbmi2008.com.br/

3) AMERICAN THORACIC SOCIETY CONGRESS, 16 a 21 de maio, Toronto - Canadá, http://www.thoracic.org/

4) III Jornada de Medicina Intensiva do INCA - www.inca.gov.br - 06 de junho de 2008

Pesquisa Nacional de Sedação e Delirium em UTI: Clique nesse título para participar!

Prezado Colega,

Em uma parceria com a AMIB - Associação de Medicina Intensiva Brasileira, através do Fundo AMIB, a BRICNet está realizando um survey nacional sobre delirium e práticas de sedação e analgesia em UTI.

Recentemente, tem se dado maior importância no impacto do delirium na morbi-mortalidade do paciente criticamente enfermo. Em paralelo, as recomendações para a sedação de pacientes críticos sofreram grandes modificações nos últimos anos com o surgimento de conceitos novos tais como “interrupção diária”, “sedação guiada por metas”, “sedação baseada em analgesia”, além do surgimento de novos fármacos. Portanto, consideramos extremamente oportuno traçar um panorama das práticas de sedação e da visão e relevância de delirium por profissionais que atuam em medicina intensiva no Brasil.

O survey já está disponibilizado por via eletrônica na internet e é totalmente anônimo, de modo a não permitir a sua identificação. Ele é composto de três seções e você levará cerca de 10-15 minutos para respondê-lo. As instruções para o seu preenchimento são dadas na página inicial.

O survey ficará disponível para participação até o dia 31 de maio. Para participar, clique AQUI.

Caso não consiga o acesso, copie e cole na barra de endereços do seu browser o seguinte endereço:
http://www.surveymonkey.com/s.aspx?sm=wrGRDlhVMszbrRtrsomI_2fw_3d_3d

Ajude-nos a divulgá-lo. Quanto mais profissionais participarem, maior será a sua representatividade e melhor será a nossa capacidade de desenhar estudos futuros sobre estes temas que estejam de acordo com a realidade e as necessidades dos pacientes cuidados em UTIs brasileiras.

Muito obrigado pela sua participação.

Atenciosamente,

Comitê Coordenador
BRICNet – Brazilian Research in Intensive Care Network