Noninvasive Ventilation in Acute Respiratory Failure- Standard of care, mas para quem ?

Mais um artigo que reforça que temos grandes evidencias para uso mais disseminado em DPOC e IVE , mas que os critérios de seleção dos pacientes nas demais situações (ALI, pneumonia, imunocomprometidos, desmame...) é a chave do sucesso.

From Critical Care Medicine

Noninvasive Ventilation in Acute Respiratory Failure



Nicholas S. Hill, MD; John Brennan, MD; Erik Garpestad, MD; Stefano Nava, MD


Background: Noninvasive ventilation has assumed an important role in the management of respiratory failure in critical care units, but it must be used selectively depending on the patient's diagnosis and clinical characteristics.
Data: We review the strong evidence supporting the use of noninvasive ventilation for acute respiratory failure to prevent intubation in patients with chronic obstructive pulmonary disease exacerbations or acute cardiogenic pulmonary edema, and in immunocompromised patients, as well as to facilitate extubation in patients with chronic obstructive pulmonary disease who require initial intubation. Weaker evidence supports consideration of noninvasive ventilation for chronic obstructive pulmonary disease patients with postoperative or postextubation respiratory failure; patients with acute respiratory failure due to asthma exacerbations, pneumonia, acute lung injury, or acute respiratory distress syndrome; during bronchoscopy; or as a means of preoxygenation before intubation in critically ill patients with severe hypoxemia.
Conclusion: Noninvasive ventilation has assumed an important role in managing patients with acute respiratory failure. Patients should be monitored closely for signs of noninvasive ventilation failure and promptly intubated before a crisis develops. The application of noninvasive ventilation by a trained and experienced intensive care unit team, with careful patient selection, should optimize patient outcomes.

Corticosteróides na SARA: parte II

Methylprednisolone infusion in early severe ARDS: results of a randomized controlled trial.
Meduri GU, Golden E, Freire AX, Taylor E, Zaman M, Carson SJ, Gibson M, Umberger R.
OBJECTIVE: To determine the effects of low-dose prolonged methylprednisolone infusion on lung function in patients with early severe ARDS. DESIGN: Randomized, double-blind, placebo-controlled trial. SETTING: ICUs of five hospitals in Memphis.

PARTICIPANTS: Ninety-one patients with severe early ARDS (
INTERVENTIONS: Patients were randomized (2:1 fashion) to methylprednisolone infusion (1 mg/kg/d) vs placebo. The duration of treatment was up to 28 days. Infection surveillance and avoidance of paralysis were integral components of the protocol.

MAIN OUTCOME MEASURE: The predefined primary end point was a 1-point reduction in lung injury score (LIS) or successful extubation by day 7.

RESULTS: In intention-to-treat analysis, the response of the two groups (63 treated and 28 control) clearly diverged by day 7, with twice the proportion of treated patients achieving a 1-point reduction in LIS (69.8% vs 35.7%; p = 0.002) and breathing without assistance (53.9% vs 25.0%; p = 0.01). Treated patients had significant reduction in C-reactive protein levels, and by day 7 had lower LIS and multiple organ dysfunction syndrome scores. Treatment was associated with a reduction in the duration of mechanical ventilation (p = 0.002), ICU stay (p = 0.007), and ICU mortality (20.6% vs 42.9%; p = 0.03). Treated patients had a lower rate of infections (p = 0.0002), and infection surveillance identified 56% of nosocomial infections in patients without fever.

CONCLUSIONS: Methylprednisolone-induced down-regulation of systemic inflammation was associated with significant improvement in pulmonary and extrapulmonary organ dysfunction and reduction in duration of mechanical ventilation and ICU length of stay.

Em Chest. 2007 Apr;131(4):954-63.


Neste estudo o grupo do Dr Meduri demonstrou haver redução mais pronunciada da resposta inflamatória (medida por Proteina C Reativa no plasma), bem como melhoras acentuadas na PaO2/FiO2 no grupo que usou metilprednisolona quando comparado a placebo. Houve ainda redução de disfunções orgânicas e tempo de ventilação e tempo em UTI. Os resultados impressionantes não se refletiram em redução de mortalidade uma vez que o estudo não tinha poder suficiente para este desfecho.

ARDSnetwork e a ventilação protetora em SARA- post#2

Implementação Clínica do Protocolo “ARDS

Network” Está Associada a Mortalidade

Hospitalar Reduzida Comparada a Controles

Históricos

Clinical implementation of the ARDS network protocol is

associated with reduced hospital mortality compared with

historical controls.

“Crit Care Med” 2005;33:925-929.

Kallet RH, Jasmer RM, Pittet JF “et al”.

RESUMO

avaliar o impacto de se implementar uma estratégia de ventilação

com volume corrente baixo sobre a mortalidade hospitalar de

pacientes com lesão pulmonar aguda ou síndrome da angústia respiratória

aguda (LPA/SARA).

retrospectivo, não controlado.

unidades de cuidados intensivos (UTI) de adultos médico-cirúrgica

e de trauma de hospital universitário.

total de 292 pacientes com LPA/SARA.

entre os anos de 2000 e 2003, 200 pacientes foram

identificados prospectivamente com LPA/SARA e foram ventilados com

o protocolo de volume corrente baixo do ARDS Network. Umgrupo controle

histórico de 92 pacientes com SARA tratada de forma tradicional

de 1998 a 1999 foi usado para comparação.

os pacientes tratados com o protocolo

ARDS Network tiveram mortalidade hospitalar reduzida quando compa-

rados aos controles históricos (32% versus 51%, respectivamente; p =

0,004). A regressão logística multivariada estimou uma razão de chances

de 0,32 IC95%, 0,17-0,59; p = 0,0003) para o risco de morte com

uso do protocolo ARDS Network. Os pacientes tratados pelo protocolo

tiveram menores volumes correntes (6,2±1,1 versus 9,8±1,5 ml/kg; p

<>versus 33,8 ± 8,9 cm H2O; p

<>

o uso do protocolo do ARDS Network para o manejo ventilatório

dos pacientes com LPA/SARA foi associado a menor mortalidade

em comparação com controles históricos recentes.

COMENTÁRIOS

O estudo do ARDS Network em mais de 800 pacientes com SARA

demonstrou que o uso de volumes correntes (Vt) de 6 ml/kg reduziu a

mortalidade em mais de 20% em comparação com o uso de Vt de 12

ml/kg.1 Dado o seu desenho e o grande número de pacientes avaliados,

houve grande controvérsia sobre o uso da ventilação com Vt de 6 ml/kg

como padrão em pacientes com LPA/SARA. Eichacker et al., em uma

extensa análise desse e de outros estudos (Quadro 10-1), sugerem que

a diferença se deva ao excesso de mortalidade no grupo de Vt alto (12

ml/kg) em comparação com Vts convencionais da época, em torno de 8

a 9 ml/kg.2 Em sua conclusão, recomendam limitar as pressões de platô

a 28 a 32 cmH2O.

Tanto o estudo de Kallet et al. como os que o precederam (Quadro

11-1) são importantes para esclarecer a melhor estratégia ventilatória

para prevenir a lesão induzida pela ventilação mecânica (ventilator induced

lung injury, VILI) em pacientes com LPA/SARA, nos quais é um fenômeno

inicialmente mecânico secundário às elevadas forças de tensão e

distensão (estresse/strain) a que está sujeito o citoesqueleto pulmonar.3,4

Clinicamente, a VILI se manifesta por diversas formas de barotrauma,

incluindo pneumotórax ou enfisema subcutâneo, e, na forma tardia,

por presença de bolhas ou cistos intraparenquimatosos. Esses pacientes

se tornam dependentes do ventilador e morrem em virtude da síndrome

da disfunção orgânica múltipla.

Hoje há maior clareza a respeito dos mecanismos fisiopatológicos

da VILI. Em primeiro lugar, o uso de volumes correntes elevados, maiores

que 10-12 ml/kg, em pacientes com SARA, é capaz de hiperdistender

e gerar tensão (estresse) sobre o parênquima pulmonar, produzindo

lesão ou retardando sua recuperação. Sobretudo, a abertura e o fechamento

cíclico de unidades alveolares instáveis também geram tensão

e estiramento (strain), especialmente na confluência de alvéolos

atelectásicos.5,6 Tanto a hiperdistensão como a lesão por abertura e fechamento

cíclico geram mediadores pró-inflamatórios, amplificando o

fenômeno inflamatório e levando à falência de órgãos e à morte.7 A

PEEP é capaz de proteger os pulmões da VILI, ao homogeneizar o

parênquima pulmonar, reduzir as consolidações e o estiramento das

unidades alveolares.

O estudo de Kallet et al. é o primeiro que replica os dados do ARDS

Network em uma população mais ampla, concluindo que seus dados

“fortemente sugerem que a estratégia de Vt baixo pode beneficiar

todos os pacientes com LPA/SARA”.8 Este é um estudo retrospectivo

comparado com um grupo controle histórico, o que lhe dá nível baixo

de evidência. Em segundo lugar, diferenças do nível de APACHE II assim

como maior mortalidade por sepse no grupo histórico podem estar

influindo na mortalidade global, mesmo excluídos os pacientes que

receberam drotrecogina alfa. Desse modo, as diferenças na mortalidade

entre os grupos podem se dever a diversas variáveis e não ser unicamente

explicadas pela redução do Vt. Assim, a controvérsia desse estudo

originou comentários editoriais com visões distintas.9,10

Em um dos editoriais, Deans et al. ampliam a análise do ARDS Network,

avaliando mais de 2.500 pacientes que não foram envolvidos nesse

estudo por razões técnicas.9 A mortalidade desse grupo foi próxima

a 30% e similar a dos pacientes com Vt de 6ml/kg. Novamente, se reafirma

a possibilidade de excesso de mortalidade com o uso de 12 ml/kg.

Entretanto as diferenças de mortalidade entre os grupos variaram marcadamente

com a mecânica respiratória dos pacientes. Desta forma,

naqueles com menor complacência pulmonar, o Vt 6 ml/kg reduziu a

mortalidade comparado a Vt 12 ml/kg (29% versus 42%), mas naqueles

com maior complacência Vt 6 ml/kg esteve associado a maior mortalidade

(37% versus 21%). Isso sugere que entre os pacientes com LPA/SARA

avaliados no ARDS Network, existem populações que se comportam de

forma diferente.

Desse modo, parece claro que a população de pacientes com

LPA/SARA é altamente heterogênea e que nem todos se beneficiam de

limitar o Vt a 6 ml/kg. Além disso, o impacto da PEEP é uma incógnita.11

Baseados nesses fatos, nos parece mais fisiológico ajustar a ventilação

de forma individual, considerando o potencial de recrutamento de cada

paciente, as forças de distensão pulmonar (idealmente pressão transpulmonar)

e a pressão de platô, e variáveis fisiológicas como PaCO2 e o

espaço morto.12 Isso nos permitirá cumprir o objetivo da ventilação

protetora: tratar suavemente os pulmões.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal

volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress

syndrome. The acute respiratory distress syndrome network. N Engl J

Med 2000;342:1301-1308.

2. Eichacker PQ, Gerstenberger EP, Banks SM, Cui X, Natanson C.

Meta-analysis of acute lung injury and acute respiratory distress

syndrome trials testing low tidal volumes. Am J Respir Crit Care Med

2002;166:1510-1514.

3. Pinhu L, Whitehead T, Evans T, Griffiths M. Ventilator-associated lung

injury. Lancet 2003;361:332-340.

4. Gattinoni L, Carlesso E, Cadringher P, Valenza F, Vagginelli F, Chiumello

D. Physical and biological triggers of ventilator-induced lung injury and

its prevention. Eur Respir J 2003;47(Suppl):S15-S25.

5. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM et al. Effect of a

protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory

distress syndrome. N Engl J Med 1998;338:347-354.

6. Ranieri VM, Suter PM, Tortorella C et al. Effect of mechanical ventilation

on inflammatory mediators in patients with acute respiratory distress

syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 1999;282:54-61.

7. Slutsky AS, Tremblay LN. Multiple system organ failure. Is mechanical

ventilation a contributing factor? Am J Respir Crit Care Med

1998;157:1721-1725.

8. Kallet RH, Jasmer RM, Pittet JF et al. Clinical implementation of the

ARDS network protocol is associated with reduced hospital mortality

compared with historical controls. Crit Care Med 2005;33:925-929.

9. Deans KJ, Minneci PC, Cui X, Banks SM, Natanson C, Eichacker PQ.

Mechanical ventilation in ARDS: One size does not fit all. Crit Care Med

2005;33:1141-1143.

10. Dellinger RP. Positive clinical impact of low tidal volume strategy. Crit

Care Med 2005;33:1143-1144.

11. Brower RG, Lanken PN, MacIntyre N et al. Higher versus lower positive

end-expiratory pressures in patients with the acute respiratory distress

syndrome. N Engl J Med 2004;351:327-336.

12. Gattinoni L, Caironi P, Carlesso E. How to ventilate patients with acute

lung injury and acute respiratory distress syndrome. Curr Opin Crit Care

2005;11:69-76.

Do Volume III da série ATUALIZAÇÃO EM MEDICINA INTENSIVA – ARTIGOS COMENTADOS

Editora Revinter , 2005

ARDSnetwork e a ventilação protetora em SARA- post#1

Meta-análise de ensaios clínicos sobre o uso de baixos volumes corrrentes (BVC) em lesão pulmonar aguda (LPA) e síndrome de angústia respiratória aguda (SARA)

Eichacker PQ, Gerstenberger EP, Banks SM, Cui X and Natanson C. Meta-analysis of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome trials testing low tidal volumes. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:1510-1514.

Introdução:

O uso de volume corrente (VC) baixo (5 a 7ml/kg) tem sido recomendado em LPA/SARA como estratégia ventilatória protetora. Os artigos que estudaram o tema não mostraram resultados uniformes. Os autores desta meta-análise avaliaram que existem problemas com os grupos controles destes ensaios clínicos, especialmente em relação ao uso de VC maiores que os rotineiramente usados (³ 10ml/kg vs. 8-9ml/kg). Os autores realizaram esta meta-análise para testar esta hipótese, investigando também a relação entre volumes correntes e pressão de plateau (PP).

Métodos e resultados

Foram selecionados cinco ensaios clínicos randomizados, entre 1999 e 2001, onde foi estudada a relação entre baixo VC e mortalidade.^1-5 Pela heterogeneidade dos trabalhos, não foi possível chegar a uma estimativa única e a análise foi feita dividindo os artigos em dois grupos, o primeiro com resultados favoráveis e significativos^1,2 e o segundo com resultados desfavoráveis, porém não significativos.^3-5

Para explorar as diferenças entre estes dois resultados, os autores compararam os VC e as PP utilizadas nos trabalhos, uma vez que foram empregados diferentes métodos de cálculo do VC.

Avaliando os grupos que receberam intervenção, foi observada diferença pequena e não-significativa quanto ao VC empregado nos estudos favoráveis (± 6 ml/kg) e nos desfavoráveis (±7 ml/kg). A PP variou de 22 a 28 cm H₂O. Quanto aos grupos controles, nos dois trabalhos favoráveis o VC e a PP foram maiores que nos dos trabalhos desfavoráveis (12ml/kg vs.10ml/kg e 34-37 cm H₂O vs. 28-32 cm H₂O).

Os autores também observaram que as PP em todos os trabalhos, na fase pré-randomização estavam dentro dos valores recomendados (29 a 31 cm H₂O).

Discussão

Esta meta-análise apontou para problemas metodológicos na realização dos ensaios clínicos, com importantes diferenças nas pressões respiratórias dos grupos controles pós-randomização.

Os três ensaios com resultados desfavoráveis usaram nos grupos controles VC consistentes com a rotina preconizada à época dos estudos (8 a 9 ml/kg). Nestes estudos, os grupos de intervenção – em regime de baixo VC – quando comparados aos controles, não mostraram melhora da sobrevivência. Embora os resultados fossem não-significativos, houve maior mortalidade nos pacientes que receberam baixo volume.

Os dois estudos com resultados favoráveis, por sua vez, compararam grupos sob intervenção – baixo VC – com grupos controles submetidos a volumes aumentados (12 ml/kg) e pressões respiratórias em torno de 34 a 37 cm H₂O (níveis acima do recomendado – 29 a 31 cm H₂O). Neste caso pode ter se criado uma diferença artificialmente favorável para os grupos de intervenção, já que a mortalidade nos controles foi elevada. Embora significativos, os resultados podem não ser válidos.

Baseado nesta meta-análise, os autores propõem uma relação parabólica entre a PP resultante do VC aplicado e a mortalidade, sugerindo que valores extremos (muito baixos ou muito altos) de VC podem estar associados com a mortalidade. Apóiam esta observação nos estudos em animais, nos quais há aumento de mortalidade quando ventilados com volumes e pressões superiores às recomendações atuais. Também lembram que o emprego de sedação e bloqueio neuro-muscular para ventilar com baixo VC pode estar relacionado com o aumento da morbi-mortalidade.

Como limitação importante da própria meta-análise, os autores apontam o número pequeno de estudos e de pacientes recrutados em cada um deles, com exceção do ARDS-Net trial. Este estudo é também o mais recente e o que encontrou menor mortalidade, tanto no grupo sob intervenção quanto nos controles. Ainda assim, os autores o consideram problemático, por ter usado valores maiores que o recomendado nos controles.

Conclusão

Os autores concluem que nenhum dos artigos fornece evidência científica suficiente para recomendar o uso rotineiro de baixos volumes correntes. Desta forma, propõem que ensaios clínicos mais cuidadosos, comparando baixos volumes com volumes intermediários utilizados rotineiramente, sejam realizados, trazendo maiores informações sobre os verdadeiros benefícios e danos destas formas de ventilação.

Comentários

Apesar de se intitular uma meta-análise, os autores se restringiram a uma revisão crítica de artigos sobre o tema proposto. Justifica-se pela grande heterogeneidade dos ensaios clínicos. Contudo, os autores se detiveram em apenas uma dos aspectos que poderiam explicar esta heterogeneidade: a utilização de volumes correntes mais elevados nos grupos controles dos trabalhos que mostraram resultados favoráveis. Não valorizaram outras fontes de heterogeneidade, tais como: métodos de randomização, formas de cálculo de peso, diferenças de gravidade dos pacientes (APACHE e PaO₂/FiO₂) e métodos de escolha da PEEP.

A principal defesa baseia-se no fato dos artigos com resultados favoráveis terem usado nos grupos controle valores de volume corrente acima do rotineiramente empregado e pressões de plateau superiores às recomendações da Conferência de Consenso em SARA.⁶

O primeiro artigo com resultados favoráveis apresenta significativa diferença pós-randomização em relação ao APACHE II , que se mostrou mais elevado no grupo controle.¹ Também havia diferença na forma como foi empregada a PEEP em cada grupo, caracterizando uma outra intervenção além do baixo volume corrente. Estas diferenças podem ter contribuído para a alta mortalidade no grupo controle e a baixa mortalidade no grupo de intervenção.

O artigo do ARDS-Net apresenta apenas a intervenção do volume corrente e uma maior homogeneidade entre os grupos pós-randomização, podendo ser questionado exclusivamente quanto ao volume corrente empregado no grupo controle.² Mesmo assim, encontra-se uma mortalidade no grupo controle não superior à média habitual, sugerindo um resultado consistente quanto à queda da mortalidade no grupo da intervenção.

Por fim, a afirmativa empregada neste trabalho de que volumes correntes superiores a 10 ml/kg não são prática rotineira sofreu muitas críticas de outros autores em cartas posteriores.^7,8

Este artigo mantém a controvérsia quanto à recomendação do uso de baixo volume corrente na SARA. Mas podemos afirmar que não se deve empregar volumes correntes elevados e altas pressões de plateau, assim como lembrar que melhores estudos quanto ao emprego da PEEP devem ser realizados.

Referências:

1. Amato MB, Barbas CS Medeiros DM e cols. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998; 338:347-54.

2. Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory syndrome. N Engl J Med 2000; 342:1301-8.

3. Stewart TE, Meade MO, Cook DJ e cols. Evaluation of a ventilation strategy to prevent barotrauma in patients at high risk for acute respiratory syndrome. N Engl J Med 1998; 338:355-61.

4. Brochard L, Roudot-Thoraval F, Roupie E e cols. Tidal volume reduction for prevention of ventilator-induce lung injury in acute respiratory distress syndrome. Multicenter Trial Group on Tidal Volume Reduction in ARDS. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:1831-38.

5. Brower RG, Shanholtz CB, Fessler HE e cols. Prospective, randomized, controlled clinical trial comparing traditional versus reduced tidal volume ventilation in acute respiratory distress syndrome patients. Crit Care Med 1999; 27:1492-8.

6. Artigas A, Bernard GR, Carlet J e cols. The American-European Consensus Conference on ARDS, Part 2. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:1332-47.

7. Carmichael LC. Tidal volumes in ARDS and meta-analysis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:933.

8. Petty TL. Tidal volumes in ARDS and meta-analysis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:933.

Do volume II da série Artigos Comentados
Editora Revinter, 2004