E agora José ? É pra manter "early goal directed therapy" na sepse ?

ARISE Investigators. Goal-directed resuscitation for patients with early septic shock. N Engl J Med. 2014 Oct 16;371(16):1496-506.
PROCESS Investigators. A randomized trial of protocol-based care for early septic shock. N Engl J Med. 2014 May 1;370(18):1683-93.
Surviving Sepsis Campaign responds PROCESS and ARISE trials - http://www.survivingsepsis.org/SiteCollectionDocuments/ProCESS-ARISE.pdf

Não se fala em outra coisa sobre sepse após a publicação destes 2 estudos acima. Afinal de contas, o EGDT foi o pontapé inicial para a campanha de combate a sepse há 13 anos atrás e se manteve como recomendação forte apesar de intempéries nas diretrizes de 2004, 2008 e 2012.

No que consiste a EGDT ? É a união do pacote de diagnóstico e início de tratamento da infecção que causa a sepse (hemoculturas, dosagem do lactato, antibióticos e reposição volêmica) com o pacote de otimização hemodinâmica (manutenção de pressão arterial e perfusão orgânica com monitorização de pressão venosa central - PVC, saturação venosa central de O2 - SvcO2, e reposição de líquidos, uso de dobutamina e concentrado de hemácias através de objetivos de PVC, SvcO2 e hematócrito). No trabalho original de Rivers et al (2001), a mortalidade hospitalar caiu de 46% para 30% no grupo de intervenção.

O que mudou então ? Vários estudos confirmaram os resultados com maior ou menor sucesso. Mas, houve suspeita de fraude através da associação com a indústria de cateteres (Rivers, New York Times), e de um pouco de inveja também. Além de grande avanço na implementação de protocolos de diagnóstico e tratamento em vários locais, principalmente do "feijão-com-arroz" pacote de 3 horas: hemoculturas, dosagem do lactato, antibióticos e reposição volêmica na 1a hora após diagnóstico da sepse. Por exemplo, a mortalidade de sepse grave em jovens sem comorbidades na Austrália é inferior a 5%.

Novos estudos surgiram. Dois deles - PROCESS (n=1341) e ARISE (n=1600) - são estudos randomizados e multicêntricos, nos quais se testa a utilização ou não do EGDT. É bom dizer que a mortalidade no grupo sem intervenção (controle) foi em torno de 18% ! É uma mortalidade bem abaixo de 46% do estudo seminal de Rivers em 2001. A implementação do EGDT não influenciou a mortalidade hospitalar ou em 90 dias, que foi até ligeiramente maior no grupo intervenção (~19-21%).

O comitê da Surviving Sepsis Campaign soltou uma carta em 1 de outubro, dizendo que os estudos são muito importantes e representam desenvolvimento do conhecimento através do cuidado com excelência dos pacientes com sepse grave. Embora não se acrescente benefício com EGDT, a estratégia também não causa malefício, por conta de uso de dobutamina, transfusão ou sobrecarga hídrica. Não haverá mudanças nas diretrizes, provavelmente até 2016. É bom lembrar que a estratégia de EGDT não teve efeito quando o tratamento alcançou mortalidade muito menor historicamente - 18-21%. A mortalidade ainda é alta em vários países, principalmente mais pobres, por conta de falta de implementação completa dos pacotes de 3 e 6 horas.

Enfim, dispensar o EGDT é pra quem pode (mortalidade de sepse grave < 20%), e não pra quem quer...

André Japiassú

Vasopressina vs noradrenalina no choque séptico: Comentário sobre o estudo VAAST

VASOPRESSIN VERSUS NOREPINEPHRINE INFUSION IN PATIENTS WITH SEPTIC SHOCK .

James A. Russell, M.D., Keith R. Walley, M.D., et al.

N Engl J Med. 2008 Feb 28;358(9):877-87

Estudo multicêntrico e randomizado onde pacientes em choque séptico que recebiam pelo menos 5 microgramas por minuto de noraderenalina foram randomizados a receber uma dose adicional de vasopressina (0,01 to 0,03 U por minuto) ou noradrenalina (5 to 15 microgarmas por minuto) segundo um protocolo estabelecido. O desfecho primário foi a mortalidade de 28 dias. Foram incluídos no estudo 778 pacientes, sendo 396 no grupo da vasopressina e 382 da noradrenalina. Não houve diferença significativa na mortalidade de 28 dias entre os grupos da vasopressina e noradrenalina (35,4% e 39,3% respectivamente, P= 0,26). Também não houve diferença significativa na mortalidade de 90 dias e na incidência de eventos adversos. No subgrupo de pacientes com choque menos grave (5 ao 14 µg de noradrenalina ou equivalente por minuto), a mortalidade de 28 dias foi menor no grupo da vasopressina comparado ao da noradrenalina (26,5% vs. 35,7%, P= 0,05). No grupo de pacientes mais graves, não houve diferença (44,0% e 42,5%, respectivamente P= 0,76). Segundo este estudo, doses baixas de vasopressina não reduziram a mortalidade quando comparadas com noradrenalina em pacientes com choque séptico já tratados com doses convencionais de aminas vasopressoras. Este é mais um estudo que tenta identificar qual a amina vasopressora mais adequada para o tratamento do choque séptico. Os profissionais que trabalham com doentes graves ainda aguardam por esta resposta.



Flávio E. Nácul

Os Cateteres de Artéria pulmonar estão desaparecendo do cenário

Os Cateteres de Artéria pulmonar estão desaparecendo do cenário da medicina intensiva.
Me pergunto se mudaram os pacientes ou mudamos nós . Os novos meios de monitoração não são tão utilizados e não chegam a “substituir” quantitativamente (e há quem diga qualitativamente já que todos seus estudos são validados contra o “padrão ouro”-advinhem ? o próprio S.Ganz.).

Segue o interessante artigo abaixo que é do tipo “ver para crer”

Sei que , apesar de não ser fã, muito do aprendizado e da fisiologia que sabemos de pacientes críticos veio do uso diário destes meios de monitoração que perigam ir parar no museu...

Jorge Salluh

PAC Use in US Has Declined By 65% in a Decade


July 24, 2007 (White River Junction, VT)– A new study shows that use of the pulmonary artery catheter (PAC) decreased by 65% in the US between 1993 and 2004 [1]. This is likely the result of growing evidence that this invasive procedure does not reduce mortality for hospitalized patients, say Drs Renda Soylemez Wiener and H Gilbert Welch (Department of Veterans Affairs Medical Center, White River Junction, VT) in their paper published in the July 25, 2007 issue of the Journal of the American Medical Association (JAMA).

In one editorial accompanying the study [2], critical-care doctor and contributing JAMA editor Dr Derek C Angus (University of Pittsburgh School of Medicine, PA) says that while the many PAC trials do not settle the controversy surrounding it, they do illustrate that "its benefits, if any, are not easily harnessed." Wiener concurs. She told heartwire: "Most of the studies that have been done show that physicians have trouble interpreting the information provided by PAC."

In another editorial [3], Dr Gordon D Rubenfeld (University of Toronto, ON) and colleagues say: "The 40-year story of the PAC is nearing its end. It is a cautionary tale of rapid adoption and slow evaluation of a monitoring device that, when used correctly, provides exquisitely detailed physiologic data that, regrettably, does not appear to benefit patients."

Use of PAC declined by 81% in MI and by 65% in HF

Wiener and Welch explain that the PAC first became available as a practical diagnostic tool in 1970 and was rapidly embraced by critical-care physicians, making measurements such as cardiac output and pressure within the small vessels in the lungs accessible to physicians at the bedside. "Many physicians assumed that these numbers could guide treatment and ultimately reduce mortality in critically ill patients. Within several years, PAC was widely used throughout the US. In the 1980s, 20% to 43% of seriously ill patients who were hospitalized were reported to undergo the procedure," the authors say.

But Wiener explained to heartwire that PAC is an invasive procedure, which carries a number of risks, such as cardiac arrhythmias, bleeding, and infection, and by the mid and late 1980s, there were challenges to the benefits of this procedure. "And a number of newer technologies were introduced that can offer some of the same information in a less invasive way," she noted.

In addition, during the past five years multiple randomized trials and a meta-analysis have demonstrated that PAC has no impact on the risk of death in diverse populations of critically ill patients.

But until now, it is has not been known how this information has changed the use of this procedure, Wiener explained.

Thus, she and Welch examined trends in the use of PAC from 1993 to 2004 using data from all US states contributing to the Nationwide Inpatient Sample. They found that use of PAC from 1993 to 2004 decreased by 65%, from 5.66 to 1.99 per 1000 medical admissions. Among common diagnoses associated with PAC, the decline was most prominent for MI, where use decreased by 81%; its use in heart failure also fell by 65%.

In particular, the decline appears to have begun after the reporting of one specific trial, a multicenter observational study by Connors et al that suggested an increased risk of death with PAC, the researchers note. This was first presented at the 1994 American Thoracic Society conference and published in 1996, along with an accompanying editorial that was "strongly worded," and called for a moratorium on PAC use until a randomized controlled trial could be conducted.

"It is possible that [as a result of the Connor et al study] certain prominent critical-care physicians acted as early adopters and not only discontinued PAC placement but also influenced the local culture in their hospitals through their role as opinion leaders," they say.

"Most doctors have responded appropriately to the evidence that PAC does not reduce mortality, which is reflected in the national decrease in PAC use that we have observed," Wiener said.

Several options for those still using PAC

Wiener acknowledges, however, that some doctors remain proponents of PAC and that it is still used in some institutions. In their editorial, Rubenfeld et al give advice on the use of the "increasingly rare procedure of PAC," explaining that hospitals continuing to use it should think about several options.

"First, centers performing only a few PAC procedures should consider not doing any. Second, if PAC use is continued, the procedure should be limited to a small number of skilled clinicians.

"Third, consider alternate hemodynamic monitoring tools, but consider them skeptically until convincing outcome data are available. . . . Fourth, continued use of PAC demands intensive evaluation and education," the editorialists write.

"In the waning years of PAC, when the risks of infrequent use may outweigh any unproven benefit, it is more important than ever to remain vigilant for common errors in PAC placement and data interpretation," they conclude.

1. Wiener RS and Welch HG. Trends in the use of pulmonary artery catheter in the United States, 1993-2004. JAMA 2007; 298: 423-429.
2. Angus DC. Caring for the critically ill patient. Challenges and Opportunities. JAMA 2007; 298: 456-457.
3. Rubenfeld GD, McNamara-Aslin E, Rubinson L. The pulmonary artery catheter, 1967-2007 Rest in peace? JAMA 2007; 298: 458-461.