Sedação: o que interessa é o paciente mais superficial

"Daily Sedation Interruption in Mechanically Ventilated Critically Ill Patients Cared for With a Sedation Protocol". Mehta S, Burry L, Cook D, Fergusson D, Steinberg M, Granton J, et al. JAMA 2012;308:1985-1992.

Como se sabe bem, a estratégia de interrupção de sedativos (publicada por Kress et al, NEJM 2000) reduz o tempo de ventilação mecânica e no CTI e reduz mortalidade. Esta estratégia foi repetida em outros estudos (Girard 2008, Strom 2010) com igual sucesso. De todos aqueles artigos sobre Medicina Intensiva publicados entre 1999 e 2001, a interrupção de sedativos, juntamente com a restrição de transfusão de hemácias, permanece até hoje como uma medida efetiva e que mudou nosso jeito de proceder na UTI.

No entanto, fica a dúvida se esta estratégia é segura em todos os lugares. Explico: no estudo de Kress, a relação enfermeiro:leito era 1:1; sabemos que não é a realidade em todos os lugares. O perigo de extubação acidental é obviamente maior quando a monitoração é menor.

Este estudo do grupo canadense de Debora Cook introduz uma nova informação: o que interessa na estratégia com sedação é deixar o paciente mais superficial, independentemente de interromper a infusão de fármacos ou não.

Realizou-se estudo randomizado e controlado com 423 pacientes, no qual todos os pacientes eram mantidos com sedação com midazolam ou lorazepam associados com morfina ou fentanil. Todos os pacientes foram submetidos a protocolo de manipulação de dose de sedação para manter nível de RASS (escala) entre 0 e -3. A diferença entre os 2 grupos foi a aplicação de interrupção diária de sedativos ou não.

O objetivo primário do estudo foi igual entre os 2 grupos: o tempo até extubação foi 7 dias. Não houve também diferença no tempo de permanência na UTI, acúmulo de disfunções orgânicas, número de tomografias de crânio, porcentagem de restrição física, reintubação e mortalidade.

O detalhe que me impressionou foi que 77% dos pacientes foram contidos no leito. Outro ponto foi a excelente aderência ao protocolo (85%).

Concluindo, a partir deste estudo fica claro que manter o paciente mais acordado é o que interessa, seja com interrupção de sedativos ou com protocolo de sedação/analgesia.

André Japiassú

Tratando a dor pode-se reduzir estresse pós-traumático

Holbrook TL, Galarneau MR, Dye JL, Quinn K, Dougherty AL. Morphine Use after Combat Injury in Iraq and Post-Traumatic Stress Disorder. NEJM 2010; 362:110-117.

A desordem de estresse pós-traumático (PTSD) é reconhecida como um transtorno psiquiátrico associado a condições como desastre, doença aguda e neoplasias. Caracteriza-se por ansiedade, síndrome do pânico, medo de morrer, insegurança e labilidade emocional.

Este estudo interessante da Marinha Americana mostra que o uso precoce de morfina em 696 feridos na guerra do Iraque reduz a incidência de PTSD. Pesquisou-se outros fatores potencialmente associados com PTSD, como tipo de ferimento, uso de benzodiazepínicos (que aumentam a chance de PTSD em doentes graves) e idade/sexo.

Neste estudo caso-controle, o uso de morfina está associada a quase metade da incidência de PTSD (odds 0,47). Os autores ajustaram a análise pela gravidade de injúria (Injury Severity Score - ISS), idade, mecanismo de injúria e amputação de membros. Mesmo assim, os fatores independentemente associados foram o uso de morfina, o mecanismo de lesão e o escore ISS. Trauma craniano, idade e amputação não se associaram a PTSD.

O que podemos tirar de lição deste artigo é que talvez o uso regular e precoce de analgesia associada à sedação em nossos pacientes na UTI podem se beneficiar em termos psicológicos. Outros benefícios do uso de opióides são a redução da dose de benzodiazepínicos, possibilidade de melhor acoplamento a ventilação mecânica e melhora da qualidade de assistência. O desenvolvimento de dependência é menos comum do que se acredita, sendo menos frequente que a dependência a benzodiazepínicos, por exemplo.

André