O que há de novo no guia de Sepse Internacional ? Novidades depois da pandemia

A pandemia de Covid-19 ofuscou muitas coisas que surgiram durante o período de 2020 a 2022. Prestamos atenção no atendimento desta doença viral, que causou sepse muitas vezes, mas o guia da Surviving Sepsis Campaign foi revisado (com 1 ano de atraso) e publicado. Vamos analisar algumas novidades e alterações das recomendações, em relação à última versão de 2016 (baesado na referência abaixo e opiniões próprias).

1. Houve maior inclusão de experts ao redor do mundo ! Foram 60 espalhados por 22 países, descentralizando as decisões que era o “standard” anteriormente. Ex-pacientes e familiares também foram representados, com a participação de 11 leigos;

2. A maior novidade foi a seção sobre recuperação e prognóstico a longo prazo. Embora as principais medidas são aquelas que devem ser realizadas nas primeiras 1-3 horas de atendimento, houve ênfase na necessidade de cuidados após a fase mais aguda, com recomendação de follow-up, suporte social e financeiro, reabilitação funcional e psicológica e atenção para medidas que evitem reinternações (que são frequentes nesta população = 1 em cada 3 pacientes procura emergência após alta hospitalar em 30 dias pós-alta e 1 em 6 pacientes volta a internar também em 1 mês). Mas todas estas medidas ainda não foram mensuradas em relação à sua eficácia e/ou redução de morbi-mortalidade;

3. Total de recomendações = 93; apenas 15 com grau forte de evidências; outras 15 são opiniões de “melhor prática”; 9 de NÃO recomendações (seria melhor dizer contraindicações); e o restante são recomendações fracas, nas quais subentende-se que você pode ou não acatar;

4. Uma “não-recomendação” foi o uso do escore simples de qSOFA para estratégia única de screening/triagem de pacientes, principalmente em emergências; nem sensibilidade nem especificidade são relevantes, principalmente quando se compara com outros escores de avaliação de pacientes sépticos, como MEWS, NEWS e outros escores que abrangem mais sinais vitais e oxigenação;

5. A reposição de líquidos também é menos valorizada hoje em dia; a quantidade de 30 ml/kg (cerca de 2 litros num paciente adulto) pode eventualmente aumentar morbidade, principalmente em cardiopatas e nefropatas crônicos;

6. O debate cristaloide versus coloide parece “demodé”: cristaloides são unanimidade, com preferência duvidosa para soluções equilibradas com menos sódio e cloro (ex. Ringer lactato). Mais 1 contraindicação é usar amidos ou gelatinas como reposição volêmica. O uso de albumina é recomendado quando já se fez muito líquido cristaloide (mas ninguém diz o quanto é muito…);

7. O exame clínico de enchimento capilar periférico é útil e semelhante ao uso de lactato sérico seriado para monitorar o tratamento (mas o efeito é marginalmente melhor para o exame clínico… p valor de 0,06; a clínica é soberana!);

8. Administrar o antibiótico em 1 hora após a apresentação continua fortemente recomendada para doentes com choque, mas pode ser em até 3 horas se não é choque séptico (cabe fazer diagnóstico diferencial com outras causas de descompensação clínica ou pacientes com infecção sem sepse). Mas na prática, aumentar a variabilidade de condutas pode confundir a equipe e afrouxar o protocolo. Na verdade, o paciente com infecção, mesmo sem sepse, precisará de antibiótico igualmente; melhor que seja precocemente. Por outro lado, pode haver um certo desperdício de uso de antibióticos e todos temem aumento de resistência antimicrobiana;

9. O dogma que vasopressor só pode ser feito em acesso venoso profundo agora tem uma janela de exceção de 4 a 6 horas, e não se atrasa o tratamento de um paciente com choque e hipoperfusão periférica e precisa de noradrenalina (1a opção) em acesso periférico;

10. Corticoide: se mantém como opção para reduzir tempo de uso de vasopressor, mas não é obrigatório;

11. Vitamina C: finalmente acabou esta discussão com estudos clínicos de resultado negativo, ou seja, é apenas uma vitamina e não interfere no prognóstico.

Referências:

• Prescott HC, Ostermann M. What is new and different in the 2021 Surviving Sepsis Campaign guidelines. Med Klinic 2023, https://doi.org/10.1007/s00063-023-01028-5.

• Chang DW, Tseng CH, Shapiro MF. Rehospitalizations Following Sepsis: Common and Costly. Crit Care Med 2015; 43(10):2085–93.

• Jones TK, Fuchs BD, Small DS, et al. Post–Acute Care Use and Hospital Readmission after Sepsis. Ann Am Thorac Soc. 2015; 12(6): 904–13.

• Hernandez G, Ospina-Tascon G, Damiani LP, et al. Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. JAMA 2019;321(7): 654-64.

Condutas no tratamento do AVC: novidades

Dois estudos foram divulgados recentemente sobre condutas no tratamento do AVC isquêmico (AVCi). O uso de medicamentos antiplaquetários e de anticoagulação é palco de debate intenso entre neurologistas, emergencistas e hospitalistas. Se não existe muitas dúvidas que trombólise e/ou trombectomia deve ser feita em pacientes com AVCi agudo e déficit neurológico significativo, o terreno fica mais “arenoso” quando se debate se esta terapia deve ser feita em pacientes com déficits agudos mais discretos e quando deve-se iniciar anticoagulação em casos de AVCi embólico.

O primeiro estudo é sobre conduta após AVCi em pacientes com fibrilação atrial. Há dúvida em relação ao “timing” de início de anticoagulação apos evento isquêmico cerebral nesta população. O certo é iniciar a terapia para evitar novo evento tromboembólico, mas há receio de hemorragia intracraniana, principalmente no local da isquemia, se o tratamento anticoagulante é iniciado logo após o evento agudo. Mas a chance de recorrência não é desprezível, e déficits neurológicos piores podem ocorrer se atrasa a terapia.

O estudo randomizado e controlado contou com 2032 participantes em 103 centros de 15 países durante quase 5 anos (2017-2022), divididos entre 1006 e 1007 pacientes recebendo DOAC precoce ou tardio.

A extensão do AVC foi definida como menor com até 1,5 cm em exame de imagem(TC ou RM); moderada se distribuição cortical em território cortical superficial de artérias cerebrais anterior, média ou posterior; e maior se tamanho de isquemia acima de 1,5 cm das artérias cerebrais ou em cerebelo ou tronco cerebral.

A randomização equilibrou também pacientes por idade maior ou menor que 70 anos, tamanho do infarto, escore NIHSS (limiar de 10 pontos) e centro do estudo (hospital).

Anticoagulação precoce foi feita em até 48 horas se tamanho do infarto era menor ou moderado ou entre 6-7 dias com infartos maiores. Já a terapêutica “tardia” foi definida como aquela iniciada em 3-4 dias após AVE menor, 7 dias no moderado e 13-14 dias no maior.

O desfecho principal analisado foi novo evento cardiovascular ou sangramento intra ou extracraniano em até 30 dias. Secundariamente, analisou-se estes eventos mais a escala de Rankin em 30 ou 90 dias.

 

A população incluída tinha em média 77 anos, majoritariamente da Europa central e Reino Unido. Dois terços tinham HAS, um sexto tinham diabetes e cerca de 18% teve AIT ou AVE previamente. O risco de recorrência de AVE era alto (CHADS-Vasc score médio 5 pontos). O escore NIHSS médio foi 5 pontos na admissão e quase 40% recebeu trombólise e/ou trombectomia como tratamento imediato. Para cada 3 casos de AVE menor ou moderado, havia 1 caso de AVE maior.

A incidência de novo evento em 30 dias foi 2,9% no grupo de anticoagulação precoce e 4,1% no tardio. A diferença não alcançou diferença estatística, porque o intervalo de confiança da diferença ajustada ultrapassou a unidade, mas houve tendência a resultados melhores no grupo precoce, principalmente em 90 dias. Na verdade, a maior diferença é na recorrência de isquemia cerebral, porque a taxa de sangramento significativo é praticamente igual (0,2 a 0,5%). A funcionalidade (Rankin) e a mortalidade por qualquer razão também foram semelhantes nos 2 grupos.

Conclui-se que a terapia iniciada de forma precoce é relativamente segura e não é pior que a terapia realizada da forma tradicional, talvez com discreta superioridade em relação à recorrência da isquemia cerebral.

O segundo estudo foi avaliar se basta fazer terapia antiplaquetária em pacientes com AVCi menor (NIHSS menor ou igual a 5 pontos), versus manter conduta de trombólise.

Foi estudo multicêntrico (38 hospitais) e randomizado, com 760 pacientes, que chegaram a tempo de usar terapia trombolítica no hospital (4,5 horas). Pacientes no braço antiplaquetários receberam dose de ataque de clopidogrel 300 mg no 1o dia e 75 mg por dia por 12 dias + aspirina 100 mg por dia também por 12 dias. O principal desfecho foi a boa funcionalidade em 90 dias (mRS score 0-1 ponto).

Diante da pouca perda em follow-up (n=75 pacientes, cerca de 10%), os grupos foram muito semelhantes. A funcionalidade em 90 dias foi de ~ 94% no grupo antiplaquetários e ~91% no grupo rtPA, sem diferença estatística. Sangramento intracraniano ocorreu em 0,3% e 0,9%, respectivamente (também com p valor alto); mas sangramentos diversos ocorreram mais frequentemente no grupo de rtPA(5,4% vs 1,6% com antiplaquetários). 

Há algumas limitações, como a taxa de 20% de “crossover” entre os grupos, mas o ajuste da análise estatística manteve o principal resultado de não-inferioridade. Outro ponto de atenção é que não se conseguiu a análise imagem (angioTC ou angioRM) de vasos de todos os pacientes, e aqueles com AVCi menor mas grande vaso obstruído podem se beneficiar mais de trombólise. Portanto, fica a ponderação de analisar estudo de vasos para cravar a decisão de não fazer rtPA em pacientes com AVCi menor. Um último ponto limitante foi a exclusão de AVCi cardioembólico, que é cerca de 20-30% dos casos e limita a generalização dos resultados.

Referências:

- Fischer U, Koga M, Strbian D, et al. Early versus Later Anticoagulation for Stroke with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2023; 388(26):2411-21.

- Chen HS, Cui Y, Zhou ZH, et al. Dual Antiplatelet Therapy vs Alteplase for Patients With Minor Nondisabling Acute Ischemic Stroke: The ARAMIS Randomized Clinical Trial. JAMA 2023; 329(24):2135-44.

As decepções dos últimos 8 anos de estudos randomizados controlados em Medicina Intensiva

O fim da década de 90 e início dos anos 2000 foram de ouro para a Medicina Intensiva: estudos grandes de pacientes em UTI foram publicados em revistas famosas e determinaram a próxima década de prática no campo. Reposição volêmica na sepse, controle glicêmico estrito, profilaxia de úlcera de estresse gástrico, ventilação protetora na SARA, uso de corticoide e proteína C ativada na sepse grave/choque séptico e suspensão diária de sedativos de pacientes em VM são alguns exemplos de artigos publicados entre 1994 e 2001. Uns foram reproduzidos e ditam a nossa prática no dia-a-dia, enquanto outros foram refutados e suas ideias caíram.

Desde lá, alguns grupos de pesquisa se notabilizaram por produzir novos conhecimentos, fazendo o mesmo que outras especialidades como Oncologia, Cardiologia e Infectologia. São trabalhos com tratamentos na sua maioria, do tipo estudo clínico ranzomizado e controlado, que podem ter ou não financiamento da indústria farmacêutica.

Os autores holandeses fizeram levantamento interessante de artigos de Medicina Intensiva nos principais 4 periódicos: New England Journal of Medicine, British Medical Journal, Journal of the American Medical Association e Lancet. O objetivo foi checar resultados de artigos com pacientes de UTI versus pacientes de outras áreas.

Entre 2014 e 2021, num total de 2700 publicados nestas 4 revistas em todas áreas da Medicina, tivemos 132 estudos na área de Medicina Intensiva (~5% do total). O número de pacientes (tamanho amostral) foi semelhante entre estudos de UTI versus não-UTI (média de 634 vs 584, respectivamente). O financiamento da indústria foi 7 vezes mais frequente em estudos não-UTI (apenas 5% de estudos de UTI tiveram apoio da indústria). Menos de um terço dos estudos em pacientes graves alcançaram significância estatística, bem menos que outros estudos não-UTI (29% vs 65%, p<0,001).

Ficaremos pessimistas com os estudos clínicos em UTI? Talvez sim. Hipóteses para estas diferenças:

- precisa-se de enorme número de pacientes para se demonstrar diferenças de desfechos, pricipalmente mortalidade; idade, causa primária de internação e comorbidades associadas são os principais fatores prognósticos e qualquer intervenção (seja medicamentosa ou não) precisa ser muito eficiente para melhorar desfecho...

- estudos fora da área de Medicina Intensiva são mais frequentemente patrocinados pela indústria, e é claro que isto pode influenciar os resultados; talvez os estudos de UTI são mais afeitos ao "mundo real".

Mas alguns pontos foram positivos neste trabalho: aumentaram o número de estudos com pacientes graves ao longo dos anos, pulando de 4% pata 7% de todos os estudos clínicos publicados nestas revistas; intervenções não-medicamentosas são mais estudadas em UTI (quase 10% dos estudos), o que é raro em outras áreas (como o trabalho brasileiro CHECKLIST trial do JAMA).

Ficamos com os resultados positivos que hoje em dia vigoram nas melhores UTIs: tratamento precoce da sepse, ventilação protetora na SARA, interrupção diária de sedativos nos pacientes em VM, foco em prevenção de infecções nosocomiais, dentre os principais. E também teremos consciência tranquila que os trabalhos serão publicados, sejam com resultados positivos ou negativos - o que melhora o cuidado do paciente grave na UTI.

Referência:

Kampman JM, Weiland NHS, Hermanides J, Hollmann MW, Repping S, Horn J. Randomized controlled trials in ICU in the four highest-impact General Medicine Journals. Crit Care Med 2023, vol 51, online.

Tudo junto e misturado: soluções cristaloides e desfecho renal combinado

"Balanced crystalloides versus saline in critically ill adults" - SMART trial. Semler et al, New Engl J Med 2018, on line Feb 27th, 2018.

Depois de estudos entre 2010 e 2014 sobre a melhor forma de reposição volêmica mostrarem que cristaloides são superiores a coloides em relação a custo-benefício, permaneceu a dúvida se salina (soro fisiológico 0,9% - que não tem nada de fisiológico porque tem altas concentrações de sódio e cloro) pode induzir disfunção renal pela hipercloremia.

Ringer lactato e soluções balanceadas novas apresentam concentrações de íons mais equilibradas com o plasma humano. Teoricamente, a manutenção de níveis normais de Cloro pode manter função renal normal.

O estudo desta semana que saiu no mais importante jornal médico do mundo - New England Journal of Medicine - foi realizado em 5 UTIs do centro médico da universidade de Vanderbilt, nos Estados Unidos. A intenção foi comparar reposição de salina versus soluções balanceadas (Ringer lactato ou Plasmalyte) para todos pacientes admitidos nas UTIs, fosse pacientes clínicos ou cirúrgicos. Pacientes com neuropatia aguda ou hipercalemia foram excluídos. O estudo foi randomizado e controlado, mas aberto aos investigadores e equipes das UTIs (não houve cegamento). O desfecho foi combinado: mistura de morte, necessidade de diálise aguda ou elevação persistente de escórias nitrogenadas acima de 200% do basal - todos até 30 dias da inclusão ou alta hospitalar.

O volume administrado médio dos grupos salina vs sol. balanceada foi 1000 ml. As concentrações de cloro e bicarbonato foram significativamente diferentes entre os grupos, como esperado. O desfecho primário combinado foi menor no grupo da sol. balanceada: odds 0,90 (IC 95% 0,82-0,99, p=0,04). Isto significa que o uso de sol. balanceada preferencialmente reduz 1 evento combinado (não necessariamente todos os 3) a cada 94 pacientes tratados. Este efeito foi maior no subgrupo com sepse (14% do total), no qual a mortalidade foi 25,2% versus 29,4% no grupo salina (p=0,02). 

Outros desfechos secundários como dias livres de diálise e de UTI, dias livres de ventilação ou vasopressores, mortalidade em 30 ou 60 dias, foram semelhantes nos 2 grupos.

Mas o estudo tem limitações consideráveis e os autores fizeram referência a estes: feito em 1 único hospital, embora tenha enorme número de pacientes; pacientes de 1 grupo receberam em média 20% de reposição com líquido do grupo contrário; o médico sabia qual solução estava sendo usada porque não houve cegamento. Eu ainda percebi outros 2 pontos preocupantes:

- primeiramente o comitê de ética dispensou os pesquisadores de pedir consentimento informado dos pacientes, mesmo sendo estudo de intervenção;

- associar desfechos em combinação é geralmente passível de crítica e capaz de anular os resultados de uma pesquisa, porque os resultados isolados de mortalidade, uso de diálise e disfunção renal persistente não alcançaram significância estatística. Mesmo juntando os 3 desfechos em combinação, o efeito é a redução de 1% absoluto em mais de 15 mil pacientes observados ! Será difícil perceber o efeito em um caso em particular.

É possível que o efeito possa ser perceptível em grandes populações, principalmente no uso de recursos como diálise; isto pode influenciar gestão clínica populacional (os autores inferem isto na discussão), mas é difícil fazer a recomendação firme que se deve preferir soluções balanceadas em detrimento à salina.

Enfim, quando perguntarem se o uso de soluções balanceadas ao invés de salina traz benefícios no paciente crítico, eu terei que dizer que provavelmente sim, mas será difícil perceber. E se perguntarem se esta conduta tem efeito na disfunção renal ou mortalidade, direi que não separadamente, mas talvez sim "junto e misturado"...

André Japiassú

Como evitar sangramento digestivo no paciente grave com nutrição enteral: com ou sem medicamentos ?

"Stress ulcer prophylaxis in intensive care unit patients receiving enteral nutrition: a systematic review and meta-analysis". Huang et al, Crit Care 2018; 22:20.

A profilaxia contra estresse gástrico medicamentosa faz parte de pacotes de prevenção de complicações em vários hospitais do mundo. Esta profilaxia é especialmente útil em pacientes mas graves, principalmente em ventilação mecânica e com discrasia sanguínea (Cook et al, NEJM 1994). Usa-se bloqueadores de receptores H2 (bloqH2) e inibidores de bomba de prótons (IBP), com certa preferência para este último grupo, que consegue deixar o pH gástrico maior e teoricamente reduz o risco de sangramento grave.

Recentemente, a eficácia desta profilaxia tem sido posta em julgamento, porque os medicamentos não são isentos de eventos adversos, como pneumonia nosocomial, doença por Clostridium difficile, delirium e má absorção de medicações por via digestiva, entre outras interações medicamentosas potenciais.

Existe dúvida se a alimentação por via digestiva consegue ser tão eficaz quanto estas medicações. Segundo revisão do site Uptodate(R) do início de 2017, o melhor custo-benefício é o uso de IBP por via enteral, seguido de bloqH2 via venosa e por último IBP via venosa. Esta revisão aponta que o uso de alimentação enteral pode ser protetora, mas as evidências são insuficientes para recomendá-la com este objetivo.

Huang e colaboradores realizaram revisão sistemática entre 3 bases de dados (Pubmed, Embase e Cochrane) de 1994 até set/2017. Apenas 7 trabalhos continham informações sobre medicamentos profiláticos e nutrição enteral (total 889 pacientes). Houve heterogeneidade entre os estudos, com comparação de dieta com placebo, com bloqH2, sucralfato ou IBP.

Não houve diferença na incidência de sangramento digestivo entre pacientes com nutrição enteral que receberam ou não profilaxia medicamentosa (RR 0,8, IC 95% 0,5 a 1,3, p=0,96). Também não houve diferença em outros desfechos como mortalidade hospitalar, PAV, infecção por C difficile, tempo de de ventilação ou UTI.

A conclusão do trabalho é de que o uso de medicamentos profiláticos contra estresse gástrico em pacientes que já recebem nutrição enteral aparentemente não têm benefício em reduzir sangramento, mortalidade ou complicações como infecção por C difficile (exceto PAV). No entanto, ainda permanecemos com a pergunta se a nutrição enteral reduz risco de sangramento, ou a medicação profilática tem baixa eficácia. Esta revisão não consegue separar estas 2 dúvidas ainda, e os autores reconhecem esta limitação. Entretanto, será impossível realizar um trabalho controlado que compare a administração ou não de dieta enteral para se observar a incidência de sangramento ou outros desfechos.

De qualquer maneira, o uso da profilaxia contra estresse gástrico ainda se mantém como rotina nos pacientes mais graves, aumentando a dúvida quanto à eficácia desta terapia.

André Japiassú

Quando é possível trocar antibiótico IV para oral em pacientes com pneumonia ?

Effectiveness of early switch from intravenous to oral antibiotics in severe community acquired pneumonia: multicentre randomised trial. Oosterheert JJ, Bonten MJM, Schneider MME, et al. BMJ 2006 (Nov 7).

Pacientes com pneumonia comunitária são internados se têm sepse ou comorbidades graves. Escores como PSI e CURB-65 ajudam a decidir a internação hospitalar e critérios da American Thoracic Society (ATS) ou quickSOFA ajudam a alocar onde o paciente deve ficar: quarto ou unidade fechada. De qualquer maneira, é acordo que os pacientes internados devem receber antibióticos por via intravenosa inicialmente. O tratamento deve iniciar em até 6 horas da internação, usando a dose máxima.

Cerca de 30% dos pacientes internados por pneumonia melhoram rapidamente em até 24-48 horas. Nestes casos, a hospitalização pode ser de curta duração. Mas permanece a dúvida: quando se pode trocar a administração do antibiótico de venoso para oral ? Existe protocolo para isso ?

Sim. Um estudo multicêntrico e randomizado foi realizado há mais de 10 anos para avaliar se o protocolo desta troca traz algum risco. 300 pacientes foram alocados em 2 grupos: antibiótico IV por 3 dias e troca por oral OU antibiótico IV por 7 dias. Houve perda de ~ 13% de pacientes em cada braço, ficando 133 pacientes em cada grupo. Alguns pacientes não responderam bem ao tratamento e foram excluídos no meio do tratamento (24 no grupo intervenção e 12 no grupo controle).

Cerca de 80% dos pacientes com PAC foram classificados como PSI IV ou V, ou seja, eram graves para necessitar internação hospitalar, com chance de 10-25% de mortalidade. O germe mais isolado foi pneumococo, seguido por S aureus, Haemophilus, Mycoplasma e Chlamydia. 50% dos casos ficaram sem etiologia.

Os critérios de troca de antibiótico IV para VO foram:
•Estar lúcido
•Temperatura corporal < 1º C febre ou < 38,3º C
•Pressão arterial sistólica > 90 mmHg
•FC < 100 bpm
•Frequência respiratória < 25/min
•SatO2 > 90% ou pO2 > 60 mmHg (ar ambiente)
•Capaz de deglutir

Não houve diferença na cura clínica, falha de tratamento e mortalidade precoce (3 dias) e hospitalar. O tempo de tratamento com a troca de IV para oral reduziu em 4 dias o uso de terapia venosa, além de menor tempo de hospitalização (9 versus 11 dias).

A conclusão é que a troca precoce de via de administração IV para VO é possível, em torno de 3 dias, pode reduzir o tempo de internação, e possivelmente reduz custos também. Ela não oferece risco para os pacientes que respondem bem ao tratamento em 48-72 horas após seu início.

André Japiassú

O drama Shakesperiano dos Beta-bloqueadores pós-IAM: ser ou não ser ?

Dondo TB, et al. β-Blockers and Mortality After Acute Myocardial Infarction in Patients Without Heart Failure or Ventricular Dysfunction. J Am Coll Cardiology 2017; 69(22):2710-20.

O uso de beta-bloqueadores (BB) está recomendado após casos de infarto agudo do miocárdio (IAM), a fim de reduzir o consumo de O2 cardíaco. Esta indicação parece ser melhor em pacientes com disfunção ventricular esquerda após IAM e insuficiência cardíaca clínica. No entanto, estudo francês recente - FAST-MI - demonstrou que o uso precoce estava associado com mortalidade em 30 dias.

Pesquisadores da Universidade de Leeds, Reino Unido, estudaram coorte de mais de meio milhão de pacientes internados com IAM entre 2007 e 2013, em 247 hospitais britânicos. Excluíram pacientes com uso prévio ou contraindicação de BB, uso de diuréticos de alça, com insuf cardíaca prévia, idosos acima de 100 anos e mortos durante a hospitalização. Ficaram 179.810 pacientes sobreviventes de IAM.

A análise de usuários de BB (95% de toda população) versus não-usuários (5% da população) demonstrou uma série de diferenças. O grupo sem BB teve mortalidade de 11% em 1 ano, enquanto o grupo com BB teve 5% de mortalidade. Mas esta simples análise leva a muitos vieses: menor idade, mais homens, menos comorbidades e mais procedimentos intra-hospitalares (ex. angioplastia) e reabilitação cardíaca no grupo com BB. Logo, estes 2 grupos não são comparáveis.

Os autores fizeram então um balanceamento entre os 2 grupos com escore de propensão (caso-controle mais detalhado), escolhendo 16.683 pacientes em pares (30% IAM com supra ST e 70% com IAM sem supra). Eles equilibraram fatores socio-demográficos, comorbidades e medicações na alta hospitalar e consultas com cardiologista para o escore.

A mortalidade em 30 dias, 6 meses e 1 ano não foi diferente entre os pares com ou sem BB. O efeito do tratamento médio foi 0.47, com intervalo de confiança -2.99 a 3.94.

A limitação deste estudo é que o grupo sem BB já se constitui diferente a partir do 1o momento, já que a conduta tradicional entre 2007 e 2013 foi de administrar BB no pós-IAM (recomendação de guidelines). Logo, mesmo com escore de propensão, pode haver viés de seleção intrínseco.

Conclusão: o uso de BB só deve ser obrigatório em pacientes após IAM com manutenção de disfunção cardíaca; estes dados devem ser vistos com precaução até que estudo clínico específico seja conduzido de forma prospectiva para avaliar este tratamento.

André Japiassú

Antimicrobianos no final de vida - oportunidade de melhora em cuidados paliativos

"Antimicrobials at the end of life: an opportunity to improve palliative care and infection management". Mehta MJ, Malani PN, Mitchell SL. JAMA 2015, online October 1st.

Noventa por cento dos pacientes com doenças crônicas graves, que são hospitalizados, recebem antibióticos para tratar infecções na última semana antes de morrer (Thompson et al, Am J Hosp Palliat Care 2012). É muito comum que pacientes com demência avançada são tratados para infecções nos seus últimos dias de vida.

Dar antibióticos parece ser menos invasivo e menos prejudicial que fazer outras intervenções nos pacientes graves, como por exemplo instituir terapia de suporte renal, ventilação mecânica ou aminas vasoativas. Eu nem digo que "dar antibióticos" significa "tratar infecções", porque sintomas como febre e dispneia são comuns em pacientes em estágios finais de doenças e não estão ligados a presença de infecções em grande parte dos pacientes.

Existem benefícios em dar antibióticos a pacientes terminais ? O primeiro racional seria reduzir sintomas. Não há estudos randomizados avaliando alívio de sintomas com antibióticos neste tipo de pacientes. O uso de antibióticos reduziu sintomas em população com demência avançada e suspeita de pneumonia, porém com menor sobrevida (Givens et al, Arch Intern Med 2010). O segundo racional é obviamente aumentar a sobrevida, entretanto o benefício de tratar estes doentes com demência foi nulo no mesmo estudo; houve até mais desconforto quando se optou em internar e dar antibióticos por via intravenosa.

Existem malefícios em dar antibióticos para pacientes terminais ? Provavelmente sim: coleta de exames, hospitalização, interações medicamentosas, colonização/infecção por C difficile e aquisição de germes multirresistentes.

Como agir então se não há benefícios e possivelmente há malefícios em dar antibióticos a pacientes terminais ? A diretriz avançada de fim de vida deve ser discutida, com inclusão desse assunto. Pacientes e familiares podem ter a noção errônea que antibioticoterapia é inofensiva em estágios avançados da doença. Além de discutir o que há na literatura, deve-se explicar que eventos infecciosos são comumente o evento final na vida de um paciente terminal, e espera-se que não haja aumento da sobrevida com alguma qualidade aceitável.

Espera-se que estudos randomizados de boa qualidade avaliem este problema e dite o que é desejável e em que tipo de doença terminal o uso de antibióticos pode ser relevante.

André Japiassú

A Prática no Cuidado Paliativo

Defining the practice of "no escalation of care" in the ICU.

Morgan CK1, Varas GM, Pedroza C, Almoosa KF. Crit Care Med. 2014 Feb;42(2):357-61.

Não é raro nós nos depararmos dentro das unidades de terapia intensiva com a discussão sobre cuidados paliativos. Sempre estamos diante de uma temática difícil, uma vez que envolve questões jurídicas, éticas e técnicas. Este último aspecto apresenta ainda maior importância, já que não possuímos guidelines ou condutas padronizadas que orientem a terapêutica nesses pacientes. Neste contexto, Morgan et al faz um estudo retrospectivo para identificar quais são as condutas mais frequentes quando se opta por cuidados paliativos. Nesse estudo retrospectivo de 25 meses com 95 pacientes, as condutas foram divididas entre retirada de um método terapêutico ou início de um método terapêutico.

Nos resultados foram identificados que a nutrição oral ou parenteral nunca foram retiradas enquanto que hemodiálise e drogas vasoativas nunca foram iniciadas, após decisão por cuidados paliativos. Apesar de continuar usando drogas vasoativas, não houve aumento de doses ou adicionado outra droga com a mesma finalidade. Talvez por uma mostra muito pequena, a maior limitação do estudo, não houve correlação entre o tempo até o óbito e as variáveis estudadas. Contudo, a decisão por não reanimação cardio-pulmonar precedeu o óbito em 1-2 dias, como já demonstrado em estudos prévios.

A principal variável que tardou a decisão foi a espera pela família (40%) seguida por mudança da opinião familiar quanto aos cuidados paliativos (12%). A média de tempo entra a admissão na unidade intensiva e a decisão pela terapia paliativa foi de 6 dias e entre esta decisão e o óbito de 0.8 dias.

O uso da ventilação mecânico e antibiótico foi mantido em quase 80% dos casos. Esses dados vão, ao contrário ao estudo de Christakis e Asch, o qual demostrou que as condutas mais familiares são as mais frequentemente retiradas. Sobre a infusão de fluidos há dois aspectos importantes. Ela foi mantida em quase 40% dos casos e foi à intervenção mais iniciada seguida pelo uso de dieta oral/parenteral. O interessante nesses dados é que apesar da ventilação mecânica foi mantida na maior parte dos casos, apesar de ser uma das terapêuticas com maior impacto no custo de internação.

Dr. Marcelo Grandi

Leitos de UTI com janela não melhoram o prognóstico

Kohn et al, "Do windows or natural views affect outcomes or costs among patients in ICUs ?" Crit Care Med 2013;41:1645-55.

Retorno ao batente com um artigo que logo me chamou a atenção na última edição da revista Crit Care Medicine deste mês. Esta é a principal revista da nossa área e publica, teoricamente, os melhores artigos. Mas como ocorre sempre, há exceção para toda regra.

Um grupo da universidade da Pensilvania estudaram se a presença de janelas no sleitos de UTI poderiam melhorar o prognóstico dos pacientes. Sabe-se hoje que os novos hospitais americanos são obrigados a construir leitos com janelas e luz natural. Mas o benefício desta medida pode ser questionável.

Duas UTIs desta universidade - a clínica e a cirúrgica - foram avaliadas. E o problema começa aí: as UTIs são completamente diferentes. A UTI clínica tem 17 leitos: 4 têm janelas com vista natural, 6 têm janelas com visões do céu e 7 têm visão "industrial" (ou seja, prédios). Mas 7 leitos desta UTI não têm janelas. Já a UTI cirúrgica têm 11 leitos com janelas com visão natural e outras 13 com visão industrial. Como é que eles podem uniformizar a informação com estas 2 estruturas ? Fazendo múltiplas classificações e categorizações (às vezes de maneira esquizofrênica).

No fim das contas, eles classificaram vista de janela como aquelas com visão da natureza. Assim, escolheram os desfechos de mortalidade, tempo de permanência e delirium para avaliar. Fiquei animado com a questão de delirium, mas eles não aplicaram nenhum questionário específico, e 1 pesquisador revisou parte dos mais de 7000 prontuários para saber se houve evidência de delirium (distúrbio de atenção, alucinações, alteração da consciência, desorientação, confusão, etc). Fizeram ainda uma classificação se o paciente houvesse trocado de leito sem janela/vista para outro com vista e vice-versa.

As conclusões foram decepcionantes. Primeiramente, não houve mudança nos desfechos escolhidos de acordo com janela/vista. Também não houve mudança nos custos dos pacientes. Mas houve 1 exceção: o subgrupo de pacientes clínicos com mais de 72 h de permanência na UTI: a mortalidade na UTI e hospitalar foram cerca de 20% menores (p=0,02 e 0,04, respectivamente). Este resultado pelo menos não nos desanima totalmente.

Há tantas limitações ao artigo, que eu não sei como conseguiu a publicação. Aponto as mais contundentes: não se verificou se os leitos dos pacientes ficaram virados para as janelas. E incluiu-se pacientes sedados, cegos e com dano cerebral ! Outro ponto muito criticado: apenas 3% de delirium em pacientes cirúrgicos (ou eram cirurgias menores ou não se diagnosticou de maneira correta). Finalmente, não se verificou a satisfação de pacientes e familiares em relação aos leitos com e sem janelas (que obviamente não precisa nem perguntar).

Conclusões ? Nenhuma. Tirei 2 suposições desta estória: primeiro, se eu precisar, me internem em leito com janela se possível; segundo, parem com a afirmativa que delirium é só por causa de confinamento na UTI.

André Japiassú

Ventilação protetora salva vidas a curto e longo prazo

Needham DM, Colantuoni E, Mendez-Tellez PA, Dinglas VD, Sevransky JE, Himmelfarb CRD, et al. Lung protective mechanical ventilation and two year survival in patients with acute lung injury: prospective cohort study. Brit Med J 2012; 344:e2124.

Já se sabe que a ventilação protetora (menores volumes correntes em pacientes com SARA) reduz mortalidade (Amato et al, 1998). Cerca de 1 paciente a cada 10 ventilados neste esquema é salvo com esta estratégia, comparativamente aos pacientes que são ventilados com volumes maiores que 7 ml/kg (ARDSNetwork, 2000). Mas quando se fala de mortalidade nesta situação, os dados se restringem ao tempo que o paciente permanece na UTI e/ou no hospital. Os efeitos desta, e outras estratégias de conduta e tratamento no paciente crítico, a longo prazo são pouco explorados. Por exemplo, Girard et al demonstraram que a interrupção de sedação associada a protocolo de desmame da ventilação pode reduzir a mortalidade em 1 ano.

No artigo publicado por Needham e colaboradores, coorte de 485 pacientes foi acompanhada prolongadamente para se avaliar o efeito da ventilação protetora em período de até 2 anos. Foram considerados pacientes com aderência à estratégia aqueles com volume corrente abaixo de 6,5 ml/kg e pressão de platô abaixo de 30 cmH2O. Cerca de 41% dos pacientes foram considerados aderentes; 14% recebeu o protocolo certo por mais de 50% do tempo (os dados eram coletados 2x/dia); e 37% nunca recebeu volumes baixos ou pressão de platô < 30 cmH2O.A mortalidade em 2 anos foi 64%; os sobreviventes eram mais jovens, com menos comorbidades e menor grau de disfunções orgânicas. A mortalidade cumulativa foi da seguinte maneira: 44% em 1 mês, 52% em 3 meses e 62% em 1 ano. Vários fatores de risco se associaram com a mortalidade, mas pacientes clínicos e sepse de origem diferente da pulmonar foram os mais importantes.Quanto menor o volume corrente, menor a mortalidade associada, como demonstrado na figura abaixo. Se o paciente receber a estratégia cerca de 50% do tempo, a mortalidade foi reduzida 4% em valores absolutos; se recebeu perto de 100%, a redução foi de 7,8%.

Concluindo, a estratégia protetora reduz mortalidade em pacientes com SARA, mesmo a longo prazo. Porém, mais da metade de pacientes elegíveis para o tratamento não o recebe de maneira adequada.

André Japiassú

Controle glicêmico na UTI: para onde vamos ? A matemática explica...

Mackenzie IM, Whitehouse T, Nightingale PG. The metrics of glycaemic control in critical care. Intensive Care Med 2011 Mar;37(3):435-43.

Há quase 10 anos van den Berghe e seu grupo publicaram um artigo na New England J Med no qual o controle glicêmico estrito (glicemia 80-110 mg/dl) reduzia morbi-mortalidade em pacientes cirúrgicos graves. Vários intensivistas tentaram replicar o esquema de controle com insulina e a redução de complicações, mas nem sempre foi possível. Outros estudos visaram intervalos mais amplos de glicemia (até 140-150 mg/dl), ou tentaram reproduzir os resultados em populações específicas. Pacientes neurológicos, por exemplo, exibiram pior prognóstico, principalmente por conta do risco e ocorrência de hipoglicemia. Até que o NICE-SUGAR, estudo também publicado na NEJM, mostrou que em mais de 6 mil pacientes o controle estrito aumentou a mortalidade.

Mas parece também que a análise da glicemia em cada estudo varia, com alguns enfatizando a hipoglicemia, ou o intervalo de mínimo e máximo de glicemia por dia, ou índice hiperglicêmico. Análises com média, mediana e desvio-padrão também foram demonstrados. Mas qual é a medida principal ?

Estes autores realizaram um estudo complexo e interessante: em apenas 1 hospital, estudaram a glicemia medida da mesma maneira (processo informatizado), eles utilizaram todos os métodos de medida e avaliação de glicemia. Este hospital contém 4 UTIs, a saber - neuro, cirúrgica, cardíaca e clínica geral. Eles também analisaram o comportamento das glicemias em cada UTI e dividiram as medidas em aquelas de tendência central (média e mediana) e de dispersão (coeficiente de variação, desvio-padrão, limites mínimo e máximo, somatório do índice hiperglicêmico, etc).

Os resultados se aplicam ao que vimos até agora na literatura:
1. a hipoglicemia é isoladamente um fator prognóstico independente;
2. as medidas de dispersão estão mais associadas ao prognóstico que as de tendência central;
3. a relação com a mortalidade é maior quando se soma os efeitos de todos os tipos de tendência;
4. parece haver um efeito dose-resposta em relação ao grau de descontrole glicêmico encontrado nas populações das UTIs;
5. a população de cada UTI se comportou de forma diferente, sendo que a neurológica foi mais sensível a hipoglicemia, enquanto isto não foi impactante nos doentes cirúrgicos ou cardíacos (tal como visto em van den Berghe et al - 2001 e 2006).

A análise de sensibilidade e especificidade de todos os métodos de métrica não foram tão bons, o que mostra que eles não são bons preditores isoladamente. O controle glicêmico pode valer a pena em alguns pacientes, enquanto é perigoso em outros.

André Japiassú

Demanda por vagas em UTIs - como saber quantas são necessárias ?

Adhikari NK, Fowler RA, Bhagwanjee S, Rubenfeld GD. "Critical care and the global burden of critical illness in adults". Lancet 2010;Published Online October 9, 2010; DOI:10.1016/S0140-6736(10)60446-1

A Medicina Intensiva surgiu durante a epidemia de poliomielite na década de 1950, na Europa. Suporte ventilatório para os pacientes em insuficiência respiratória era reunido em um único ambiente, com o esforço de médicos e enfermeiros para manter a vida destes pacientes. Após 60 anos, o conceito de Medicina Intensiva mudou. Hoje, não importa o lugar ou setor de que se fala, mas sim da gravidade do paciente, com doenças graves e complexas, comorbidades significativas e disfunções orgânicas sérias, tornando o manuseio difícil sem a orientação do intensivista. Além deste tipo de paciente com disfunções orgânicas, pós-operatórios e doentes que necessitam cuidados paliativos podem ser internados em unidades fechadas também, e se beneficiam potencialmente dos cuidados de profissionais de Medicina Intensiva.

Discute-se hoje a organização dos cuidados a pacientes graves em hospitais e até redes de saúde, privadas e públicas. Foram criadas unidades semi-intensivas e outras unidades específicas, como coranariana e neurointensiva. O número de leitos e unidades necessários para atender a necessidade da população pode depender da complexidade do atendimento, da área coberta por um hospital ou uma rede e do financiamento que se dispõe para organizar cuidados terciários de saúde. Portanto, é difícil estimar o número certo de vagas de leitos para Terapia Intensiva, se não analisarmos tudo isto.

Os autores deste artigo estimaram o "burden of critical illness", ou seja, o número de pacientes graves e a mortalidade por uma doença aguda grave, em diferentes partes do Globo. Eles tiveram muita dificuldade em definir "critical illness", já que podemos abranger de sepse grave a IAM, ou acidente ofídico complicado e síndrome de veia cava superior. Os estudos analisados pelos autores incluíram os termos: "sepsis, nosocomial infection, mechanical ventilation, end-of-life care". Dados americanos estimam que ocorrem 300 casos de sepse grave por 100.000 cidadãos americanos/ano. Esta taxa pode ser muito maior em países pobres, onde as condições sanitárias são piores e ocorrem doenças como dengue, cólera, leptospirose e malária. Na África, ainda existe a possibilidade de um número estrondosamente maior de sepses graves, já que a população com HIV/SIDA (predisposta a infecções graves) é muito maior que outras partes do mundo.

Outro ponto salientado são as sequelas após o tratamento de doenças graves ("critical illness"). Falta de mobilidade, fraqueza neuromuscular, disfunção respiratória e neurológica e prejuízos financeiros são comuns, e podem tornar a internação mais prolongada, aumentando a necessidade de vagas em UTIs e hospitais.

A população mundial está envelhecendo e os idosos estão mais predispostos a doenças agudas graves ou a agudização de doenças crônicas debilitantes. Em aproximadamente 20 anos, haverá crescimento de mais de 330.000 casos de lesão pulmonar aguda nos Estados Unidos, principalmente em idosos com infecções respiratórias. Isto torna alarmante a falta de leitos e profissionais capazes de tratar esta população de maneira eficaz.

Números:

Estados Unidos - 5980 UTIs; 9 leitos de UTI/100 leitos de hospital; 20 leitos de UTI por 100.000 habitantes

Canadá (logo ao lado!) - 319 UTIs; 3,4 leitos de UTI/100 leitos de hospital; 13,5 leitos de UTI por 100.000 habitantes

França - 550 UTIs; 2,5 leitos de UTI/100 leitos de hospital; 9,3 leitos de UTI por 100.000 habitantes

Reino Unido - 268 UTIs; 1,2 leitos de UTI/100 leitos de hospital; 3,5 leitos de UTI por 100.000 habitantes

Austrália - 160 UTIs; ? leitos de UTI/100 leitos de hospital; 8 leitos de UTI por 100.000 habitantes

China - ? UTIs; 1,8 leitos de UTI/100 leitos de hospital; 3,9 leitos de UTI por 100.000 habitantes

Colômbia (única entre sulamericanos no estudo) - 89 UTIs; 3,5 leitos de UTI/100 leitos de hospital; ? leitos de UTI por 100.000 habitantes

Sabe-se que a mortalidade, e talvez a complexidade, de pacientes com sepse nos Estados Unidos e na Austrália são muito menores que na Ásia e em países europeus. A existência destas taxas de leitos de UTI por leitos de hospital e por 100.000 habitantes é muito relativa, dependendo da cada país.

No Brasil, a AMIB tinha cadastrado cerca de 700 UTIs em 1997, 1400 em 2004 e mais de 2000 unidades em 2009. São cadastrados 25.367 leitos, com 54% na região Sudeste (AMIB - http://www.amib.org.br/noticias.asp?cod_site=0&id_noticia=819). Está em torno de 2 a 3 leitos de UTI por 100.00 habitantes a taxa de oferta de vagas, porém sabe-se pouco a respeito da gravidade e do tempo de permanência dos pacientes nas UTIs.

Conclui-se que precisamos saber mais detalhes da demanda de vagas de UTIs, e principalmente as características dos pacientes internados, preferencialmente de modo regional, para daí saber a real necessidade de leitos e profissionais de Medicina Intensiva a serem empregados.

André Japiassú

Bloqueador neuromuscular reduz mortalidade em pacientes com SARA

Papazian L, Forel JM, Gacouin A, et al. "Neuromuscular Blockers in Early Acute Respiratory Distress Syndrome". New Engl J Med 2010;363:1107-1116.

Depois de 1 década de estudos incentivando a menor sedação e deixar o paciente mais acordado, temos um estudo contrário. Mesmo no paciente com SARA, existem modos ventilatórios que podem permitir a ventilação parcialmente espontânea, e assim evitar a sedação profunda e o uso de curare (bloqueador neuromuscular).

Um estudo de Gainnier et al (Crit Care Med 2004), prospectivo e randomizado, com 56 pacientes com SARA, demonstrou que o uso de cisatracúrio por 48 horas melhorou a troca gasosa e reduziu a pressão de platô no intervalo de até 120 horas.

A hipótese de melhorar a complacência da caixa torácica, além do recrutamento alveolar, levou estes autores a usar cisatracúrio por 48 horas nos casos de SARA com relação PAO2/FiO2 abaixo de 150. O protocolo foi bem conduzido, com detalhamento sobre início de sedação e curarização, monitoração do bloqueio, e até o processo de desmame ventilatório.

O método de recrutamento alveolar foi similar ao realizado no estudo ARDSNetwork (nível de PEEP associado à necessidade de FiO2). Os autores monitoraram inclusive a incidência de paresia associada a doença grave, que pode ser efeito colateral do medicamento.

Foram incluídos 340 pacientes. A exclusão durante os 2 anos de estudo foi grande (de 1326 pacientes elegíveis, 986 foram excluídos); as principais causas foram falta de consentimento do familiar e decisões de fim de vida.

A mortalidade em 90 dias caiu de 41 para 31% com o uso de curare. A única diferença no "baseline" dos 2 grupos foi que o grupo curare tinha troca gasosa pior (p=0,03). Isto poderia até reduzir a importância do resultado na mortalidade. O tamanho amostral foi calculado para evidenciar uma redução de mortalidade de 15% em 90 dias. Mas o maior benefício foi para os pacientes com troca gasosa pior que 120, a redução de mortalidade foi de cerca de 15% (de 44,5% para 30%). A análise de sobrevida em 90 dias evidenciou o benefício maior nos pacientes com curare a partir de 15 a 20 dias após o início do tratamento.

Pneumotórax e uso off-label de curare foram maiores no grupo placebo. Não houve efeitos colaterais associados ao cisatracúrio. A chance de desmame dentro dos 90 dias foi maior no grupo curare (odds 1.4, IC 95% 1.1 a 1.8), assim como menor tempo de disfunções orgânicas além da pulmonar (12 versus 15 dias, p=0,01).

Existem limitações deste estudo: primeiramente, o uso de outros curares pode não ser benéfico como o cisatracúrio, pois outros têm vários efeitos colaterais significativos (inclusive o recomendado pela SCCM - pancurônio); não se observou atentamente outros medicamentos que poderiam potencializar ou antagonizar o uso de cisatracúrio no estudo; por fim, a mortalidade no grupo placebo foi bem menor que no estudo ALIVE, que serviu de comparação de mortalidade da SARA para o cálculo do tamanho amostral. Seria necessário outro estudo de 885 pacientes para provar o benefício do curare na SARA.

A mensagem deste estudo é que pode ser benéfica a administração de cisatracúrio em pacientes com SARA mais grave, preferencialmente com troca gasosa menor que 120, de forma precoce - nas primeiras 48 horas de evolução, sem prolongar este tratamento além deste período.

André Japiassú

UTI geral versus especializada - qual é melhor ?

Lott JP, Iwashyna TJ, Christie JD, Asch DA, Kramer AA, Kahn JM. Critical Illness Outcomes in Specialty versus General Intensive Care Units. Am J Resp Crit Care Med 2009; 179:676-683.

A discussão sobre UTIs especializadas e UTIs gerais está começando a gerar controvérsias. Alguns hospitais têm priorizado recursos para montar unidades e equipes treinadas e especializadas em sub-áreas da Medicina Intensiva, assim como se fez com unidades coronarianas, com sucesso, há algumas décadas. Sabe-se que pacientes com síndrome coronariana aguda que são admitidos em unidades coronarianas ao invés de UTIs gerais têm atendimento mais específico e rápido.

Unidades respiratórias e neurológicas foram abertas nos Estados Unidos a partir da década de 80 e em alguns centros brasileiros na atual década. Equipes treinadas em protocolos específicos nestas UTIs parecem melhorar o desempenho do atendimento ao paciente com os respectivos diagnósticos. No entanto, não se sabe ainda se a eficiência de UTIs especializadas foi testada em relação a pacientes com diagnósticos próprios de suas unidades em unidades gerais. Outro problema é também que se interna pacientes com diagnósticos diferentes da especialidade da UTI, e o prognóstico nesta situação não foi estudada.

Autores americanos conduziram um estudo retrospectivo dentro do banco de dados do estudo de validação do escore APACHE IV. Cerca de 84 mil pacientes foram analisados em 124 UTIs americanas. Sessenta por cento dos hospitais neste estudo tinham pelo menos 1 UTI especializada no total do Centro de Tratamento Intensivo. Os pacientes foram internados em UTI geral em 35% das ocasiões, em UTI especializada em 57% e em UTI fora da especialidade em 8%.

Os diagnósticos analisados para este estudo foram: síndrome coronariana aguda, cirurgia cardiotorácica, AVE isquêmico, hemorragia intracraniana, pneumonia e cirurgia abdominal.

Quando se analisa mortalidade hospitalar e tempo de permanência dos pacientes, não houve ganho da admissão em UTIs especializadas em relação a UTIs gerais.

Os autores ajustaram o tempo de permanência pelo volume de atendimentos dos vários centros para realizar a análise comparativa e encontraram leve benefício para as UTIs especializadas em síndromes coronarianas e cirurgia cardiotorácica. Nestes diagnósticos, o tempo de UTI foi ligeiramente menor em UTIs especializadas. No entanto, hemorragias intracranianas permaneceram mais tempo em neuroUTIs e cirurgias abdominais em UTIs cirúrgicas do que em UTIs gerais.

O ponto mais claro do estudo foi a observação que pacientes internados com diagnósticos diferentes dos ideais em UTIs especializadas morreram mais frequentemente. Com exceção do diagnóstico pneumonia, os outros estudados apresentaram maior risco de mortalidade hospitalar quando fora de UTIs próprias ou gerais. Logo, um paciente com um diagnóstico neurológico internado em UTI especializada com outro foco (diferente de neuroUTI) pode apresentar pior prognóstico (veja Tabela abaixo).

Porém, as razões para alocar pacientes em UTIs especializadas não pode ser visto apenas em relação a tempo de permanência e mortalidade. Recursos humanos e materiais podem ser racionalizados em setores específicos, com redução de custo total. Provavelmente em hospitais novos e/ou em crescimento, a criação de UTIs gerais deve ser o primeiro passo, mas após solidificação das equipes e melhora da qualidade, é aceitável que se crie setores especializados em patologias específicas. Esta observação é extremamente importante para alocação de recursos em países como Brasil, Reino Unido e até Estados Unidos, onde a Medicina Intensiva apresenta franca expansão atualmente.

André Japiassú

Caso Clínico com Decisão Difícil - N Engl J Med 29 jan 2009

Saiu na New England Journal of Medicine o caso clínico da série "Clinical Decisions" e acessem o site da revista para opinar sobre o manuseio do caso (acesso gratuito para esta parte específica).

 

Trata-se de homem de 56 anos, morador de rua, que teve uma crise convulsiva e foi levado para atendimento na Emergência. Após o diagnóstico de hemorragia subaracnóide grave, com hidrocefalia, aneurisma cerebral roto e coma Glasgow 5, ele é submetido a drenagem ventricular e posteriormente admissão na UTI, onde é mantido em ventilação mecânica e com sedação contínua. Após 72 horas, não há melhora na avaliação da equipe da UTI e neurocirurgião. Chamou-se familiares e pareceristas para discussão do prognóstico, que é muito ruim. Mais detalhes estão no caso clínico, que vale a pena ser lido por todos nós.

 

A discussão importante é sobre a conduta a ser seguida; para isto, traça-se 3 caminhos:

1. manter tratamento agressivo e consultar um especialista em bioética, com participação de familiares

2. ordem de não-reanimação e transferência para unidade de cuidados de enfermagem, com ventilação mecânica e suporte básico

3. retirada de suporte de vida, baseado em decisão judicial (após escutar todas as partes envolvidas)

Acesse o site e vote: nejm.org.

Será realizada uma pesquisa de votação entre intensivistas de todo o planeta.

André Japiassú

Citomegalovirose em paciente grave, previamente sem imunossupressão

Cytomegalovirus reactivation in critically ill immunocompetent patients

Limaye AP, Kirby KA, Rubenfeld GD et al, JAMA 2008; 300:413-422.

Artigo muito interessante, publicado recentemente no JAMA, sobre a importancia da reativação do CMV em pacientes críticos não imunossuprimidos.

O CMV tem importancia estabelecida no imunossuprimido: predisposição a sepse bacteriana, fúngica, maior mortalidade...

Este estudo utilizou doentes críticos não imunodeprimidos: Os pacientes tinham sorologia para CMV colhidas na admissão no CTI ( CTI geral, coronaria, queimado e de trauma ). Caso sorologia positiva, PCR para detecção do DNA do vírus era feita de modo quantitativo 3x por semana. Somente os doentes mais graves de cada unidade entravam no estudo. A incidencia cumulativa foi de 33% para reativação da doença. 95% destes pacientes positivaram o PCR nos primeiros 30 dias e 50% nos primeiros 12 dias. A incidencia de pacientes com mais de 1000 copias por ml foi de 20%. A incidencia estimada de viremia por CMV foi de 0,45 ( queimado), 0,15 ( coronaria), 0,25 ( cti clinico) e 0,38 ( trauma).

A reativação teve relação importante com tempo de internação e mortalidade e quanto mais importante a reativação em termos de viremia, pior o prognóstico.

A viremia pelo CMV, portanto, é um marcador de gravidade importante. Mas será que a profilaxia com antiviral ajudaria no prognostico dos pacientes? Será que o CMV favorece a infecções bacterianas e pneumopatias no doente grave ? Os próprios autores sugerem novo estudo (este de intervenção) para responder estas questões.

Guilherme Penna - UTI - Casa de Saúde São José, RJ