Sedação: o que interessa é o paciente mais superficial

"Daily Sedation Interruption in Mechanically Ventilated Critically Ill Patients Cared for With a Sedation Protocol". Mehta S, Burry L, Cook D, Fergusson D, Steinberg M, Granton J, et al. JAMA 2012;308:1985-1992.

Como se sabe bem, a estratégia de interrupção de sedativos (publicada por Kress et al, NEJM 2000) reduz o tempo de ventilação mecânica e no CTI e reduz mortalidade. Esta estratégia foi repetida em outros estudos (Girard 2008, Strom 2010) com igual sucesso. De todos aqueles artigos sobre Medicina Intensiva publicados entre 1999 e 2001, a interrupção de sedativos, juntamente com a restrição de transfusão de hemácias, permanece até hoje como uma medida efetiva e que mudou nosso jeito de proceder na UTI.

No entanto, fica a dúvida se esta estratégia é segura em todos os lugares. Explico: no estudo de Kress, a relação enfermeiro:leito era 1:1; sabemos que não é a realidade em todos os lugares. O perigo de extubação acidental é obviamente maior quando a monitoração é menor.

Este estudo do grupo canadense de Debora Cook introduz uma nova informação: o que interessa na estratégia com sedação é deixar o paciente mais superficial, independentemente de interromper a infusão de fármacos ou não.

Realizou-se estudo randomizado e controlado com 423 pacientes, no qual todos os pacientes eram mantidos com sedação com midazolam ou lorazepam associados com morfina ou fentanil. Todos os pacientes foram submetidos a protocolo de manipulação de dose de sedação para manter nível de RASS (escala) entre 0 e -3. A diferença entre os 2 grupos foi a aplicação de interrupção diária de sedativos ou não.

O objetivo primário do estudo foi igual entre os 2 grupos: o tempo até extubação foi 7 dias. Não houve também diferença no tempo de permanência na UTI, acúmulo de disfunções orgânicas, número de tomografias de crânio, porcentagem de restrição física, reintubação e mortalidade.

O detalhe que me impressionou foi que 77% dos pacientes foram contidos no leito. Outro ponto foi a excelente aderência ao protocolo (85%).

Concluindo, a partir deste estudo fica claro que manter o paciente mais acordado é o que interessa, seja com interrupção de sedativos ou com protocolo de sedação/analgesia.

André Japiassú

Avaliação de dexmedetomidina vs midazolam e vs propofol: é a medicação ou a estratégia que importa ?

"Dexmedetomidine vs Midazolam or Propofol for Sedation During Prolonged Mechanical Ventilation". Jakob SM, Ruokonen E, Grounds M, Sarapohja T, Garratt C, Pocock SJ, et al. JAMA 2012; 307:1151-60.

Saiu mais 1 estudo de comparação entre dexmedetomidina (DEX) e outros sedativos: midazolam (MDZ) e propofol (PRO). Neste estudo (na verdade, 2 em 1) randomizado e controlado, inclui-se pacientes que poderiam usar sedação leve, em ventilação mecânica (VM). O estudo foi conduzido em vários centros em 9 países europeus. Pacientes com menos de 24 horas de VM e insultos neurológicos graves foram excluídos. Quando tinham dor, os pacientes receberam fentanil em bolus. O objetivo era manter sedação no nível RASS 0 a -3. Muitos pacientes receberam estratégia de interrupção de sedativos - em torno de 90% dos pacientes (Kress et al, 2000).

Os resultados gerais mostraram pouca vantagem para DEX em relação aos outros dois. Como em outros estudos, o processo de desmame (tempo até extubação) foi menor com DEX em relação ao MDZ e PRO (cerca de 30% menor). O tempo total de VM não foi diferente nos dois estudos. DEX foi suspensa por falha no objetivo da sedação foi frequente com DEX (9-14% dos pacientes).

Pacientes com DEX tinham maior capacidade de acordar, atender comandos e se comunicar. Porém, hipotensão e bradicardia foram comuns no grupo DEX (14-20%).

Outras observações secundárias foram: menor incidência de polineuromiopatia no grupo DEX; não houve diferença de eventos neurocognitivos (agitação, ansiedade e delirium) entre DEX e MDZ no follow-up até 45 dias, mas foi menor DEX vs PRO; nos dois estudos não teve diferença na necessidade de reinício de sedação por conta de agitação ou ansiedade ou delirium.

Ainda coloco algumas observações. Primeiramente, de mais de 8 mil pacientes em VM, apenas 5% eram recrutáveis para o estudo (exclusão de 95% dos pacientes elegíveis). Isto limita muito a escolha destas estratégias. Este estudo reforça a ideia de que a estratégia de manuseio de sedativos, em vez da escolha de uma ou outra droga, é mais importante para os desfechos tempo e mortalidade. Ou seja, a maneira da equipe lidar com sedação/analgesia/delirium muda muito mais o tempo de VM ou de hospitalização, e mesmo de mortalidade, que usar uma determinada medicação.

Mais uma demonstração que mudar o comportamento humano é difícil, mas impactante se a estratégia correta for adotada.

André Japiassú