Uso de ultrassonografia torácica: 5. localização do tubo traqueal

Localização do tubo traqueal pela ultrassonografia

A US pode auxiliar a visualização da posição do tubo traqueal após o procedimento de intubação. Ao movimentar o tubo delicadamente, é possível vê-lo na traqueia, em incidência transversal na região cervical anterior. Se o tubo for visualizado em região mais lateral e/ou posterior, o tubo pode estar localizado no esôfago. Outra informação útil é a ausência de deslizamento pleural após a intubação traqueal. Isto é indicativo de intubação seletiva, que ocorre mais comumente com o tubo no brônquio principal direito. A ocorrência de atelectasia total forma condensação na imagem ultrassonográfica, que transmite os batimentos cardíacos; por isto, o sinal de atelectasia total é o pulso pulmonar (“lung pulse”) (Lichtenstein, 2003).

André Japiassú

Uso de ultrassonografia torácica: 4. derrame pleural

A imagem hipoecóica no modo B, semelhante a líquido, entre a pleura e a linha pulmonar corresponde a derrame pleural.

A grande vantagem da US em relação à radiografia de tórax é a detecção de pequenos derrames, quando se visualiza ambos os seios costofrênicos (Figura). No modo M, o derrame pleural é visto como linha sinusoidal que varia com os movimentos respiratórios. Este sinal também indica que é possível localizar o melhor ponto para se realizar toracocentese. Isto é particularmente útil para o manuseio de pacientes em ventilação mecânica.

É possível ainda determinar se existem debris no interior do derrame pleural, permitindo o diagnóstico presuntivo de derrame complicado (empiema).

André Japiassú

Uso de ultrassonografia torácica: 3. pneumotórax

A identificação de pneumotórax pela US é de aplicação simples e rápida. Esta é uma aplicação muito útil nas UTIs, porque a presença de pneumotórax, principalmente em pacientes em ventilação mecânica, passa despercebida frequentemente e pode estar associada a risco de morte.
Nesta patologia, há ausência de deslizamento das pleuras e exclusividade de linhas A, sem linhas B, indicando o padrão estático de linhas A no modo B. No modo M há presença única de linhas horizontais, sem o padrão granular que indica a presença de ar no tecido pulmonar (sinal da “estratosfera”).
Um sinal específico de pneumotórax na US é o ponto pulmonar (“lung point”), onde há transição do padrão ultrassonográfico em um espaço intercostal com e sem deslizamento dos folhetos pleurais no modo B. Há também alternância do padrão “água do mar com areia da praia” com somente linhas A (“água do mar”) de acordo com os movimentos respiratórios no modo M. Este sinal corresponde à linha pleural vista no pneumotórax parcial na radiografia de tórax (Figura).

A sensibilidade foi 95% e a especificidade 91% na primeira grande série de 43 pacientes com pneumotórax comprovado por radiografia ou TC de tórax, usando como 68 pacientes que fizeram TC sem pneumotórax como grupo controle (Lichtenstein, 1995). O valor preditivo negativo do exame ultrassonográfico para diagnosticar pneumotórax foi 100%.
Outro sinal relevante para afastar a presença de pneumotórax é o sinal da cauda de cometa (“comet tail”): este sinal, inicialmente descrito como sinal de síndrome intersticial (pneumonia intersticial, broncopneumonia ou edema pulmonar), se caracteriza como linha B que surge na linha pleural visceral e se estende até as regiões mais profundas do tórax.
O modo M complementa o exame com o padrão exclusivo de linhas horizontais paralelas (padrão “água do mar”).

André M Japiassú

Uso de ultrassonografia torácica: 2. semiotécnica

O exame de ultrassonografia depende em grande parte da capacidade do transdutor propagar o som através dos tecidos. O ar é um meio de propagação ruim, enquanto o tecido muscular e de órgãos, como fígado e rins, são ecogênicos (boa propagação). Inicialmente, deve-se escolher o transdutor. Dentre os transdutores que podem ser usado, prefere-se o convexo, porque ele oferece imagem ampliada através do espaço intercostal e tem boa visão de estruturas profundas. O transdutor deve ser aplicado na região torácica tal como se aplica o estetoscópio para o exame de ausculta, ou seja, na sequência: região torácica abaixo da clavícula (ápice), região média, na altura da base pulmonar e mais posteriormente. A posição ideal do transdutor é perpendicular aos espaços intercostais, formando a imagem de “asas de mocego”(Lichteinstein). Deve-se localizar as pleuras parietal e visceral, que normalmente deslizam uma sobre a outra (“pleural sliding”). É recomendável também que se projete neste momento o modo M, que irá normalmente mostrar um padrão de visualização, a partir da estrutura menos para a mais profunda, com pele, subcutâneo, pleuras e tecido pulmonar (que dá a aparência de água do mar para o que está acima das pleuras e areia da praia para aquilo que está abaixo das pleuras). O padrão normal do tecido pulmonar é a linha A: são linhas horizontais, paralelas à pleura, que refletem o som que é refletido no parênquima e retorna ao transdutor. O próximo padrão é a linha B: é uma linha vertical, que parte da pleura visceral e avança até a parte de visualização mais profunda no tórax. As linhas B são a representação de que existe líquido no interstício pulmonar. Elas podem ser finas (linhas B1) ou espessas/grossas (linhas B2). O padrão característico de 1 linha B é o sinal de cauda de cometa (“comet tail”) (Lichtenstein 1999).

André Japiassú

Uso de ultrassonografia torácica: 1. quebre o paradigma

A ultrassonografia tem sido aplicada com frequência crescente em várias áreas da Medicina além da Radiologia, como a Cardiologia, Obstetrícia e Anestesiologia. Seu uso nas Unidades de Tratamento Intensivo (UTI) também é conveniente, uma vez que os pacientes mais graves nem sempre apresentam condições de transporte para outros setores do hospital, principalmente para o setor de Radiologia, onde são realizados exames de imagem. A ultrassonografia pode ser realizada à beira do leito com aparelhos portáteis e que apresentam boa resolução de imagem para muitas áreas do corpo humano. O treinamento em Ultrassonografia no entanto é muito limitado durante a Graduação em Medicina e também durante a Residência Médica, ficando reservado para a formação de radiologistas e outras poucas especialidades.

O exame físico do paciente grave se mostra limitado em muitas ocasiões, já que muitos são sedados e permanecem em decúbito dorsal, abreviando o acesso principalmente ao exame torácico através de palpação, percussão e ausculta torácica. Particularmente a ausculta torácica de pacientes em ventilação mecânica é confusa, com mistura de ruídos que não são reconhecidos acuradamente por todos os médicos ou outros profissionais que tentam diferenciar roncos e estertores. É escassa a avaliação da efetividade do método de ausculta pulmonar em relação às diversas síndromes pulmonares aprendidas ainda durante a Graduação (Hubmayr, 2004). Por outro lado, muitas intervenções terapêuticas são decididas após o exame de ausculta torácica, que pode causar benefício ou malefício dependendo da eficácia do examinador.

É comum que se complemente o exame físico do aparelho torácico do paciente grave com pedidos de radiografia simples no leito ou tomografia computadorizada, que apresentam acurácias muito distintas. A primeira pode ser feita à beira do leito, mas o resultado depende da técnica de revelação, assim como da difícil interpretação da imagem na incidência ântero-posterior (quando o correto é realizar o exame na direção póstero-anterior). A segunda tem excelente acurácia, mas provê alta carga de radiação e força o transporte do paciente até o aparelho, o que pode não ser seguro para o paciente. O uso da ultrassonografia torácica ficou limitada durante anos ao diagnóstico como derrame pleural, sendo proscrita para avaliação do pulmão (Harrison Textbook of Medicine) por conta de artefatos do som em contato com o ar intrapulmonar.

É sabido que muitas decisões nas UTIs precisam ser rápidas e indicar de maneira categórica o que deve ser feito – “Point of Care”. Por isso, um exame realizado à beira do leito, com bom nível de sensibilidade para diagnósticos de urgência é extremamente útil para o intensivista. Ao contrário do preconizado antigamente, os artefatos pulmonares podem ser úteis neste sentido: indicando se o tecido pulmonar é normal ou não; e ainda no estudo dos movimentos das pleuras parietal e visceral.

Então, aqui vão 7 razões para se usar a ultrassonografia para o exame do tórax:

1. Exame à beira do leito: aparelho portátil;
2. Estudo do padrão dos artefatos do som com o ar presente nos pulmões;
3. O tórax apresenta regiões dependentes ricas em líquido (consolidações e derrames pleurais) e regiões não-dependentes ricas em ar (pneumotórax e infiltrados intersticiais);
4. Os padrões sonográficos pulmonares emergem da linha pleural;
5. Estudo dinâmico (contrastando com a estática da radiografia e tomografia);
6. A maioria das síndromes pulmonares ocorrem na superfície próxima às pleuras;
7. A superfície pulmonar é extensa, de modo que coloca-se o transdutor para o exame nos mesmos locais onde se coloca o estetoscópio para se auscultar o tórax.

No próximo post falaremos sobre a semiotécnica do US torácico.

André Japiassú