Novo guideline para admissão na UTI - SCCM 2016

"ICU admission, discharge, and triage guidelines: a framework to enhance clinical operations, development of institutional policies, and further research". Crit Care Med Agosto, 2016.

O guideline, que saiu originalmente em 1999, é diretriz para rotinas de internação e alta da UTI. Desta vez, as recomendações foram orientadas pelo método GRADE para elencar e pesar evidências de cada assunto.

Alguns destaques são:

- Os níveis de prioridade de admissão na UTI mudaram: iam de 1 a 4, sendo que 1 era maior prioridade, e 4 sem prioridade (dividido em paciente muito bem - 4A, e paciente moribundo - 4B). Agora passa a ser 1 a 5: 1 e 2 são de maior prioridade, sendo que 2 para pacientes com alguma limitação terapêutica; 3 e 4 para monitoração, também 4 para pacientes com limites de terapia; e 5 para pacientes moribundos ou terminais. UTI é recomendada para níveis 1 e 2, enquanto semi-intensiva ou unidades de cuidados intermediários para níveis 3 e 4. Veja figura abaixo:

- "Overtriage", isto é, um pouco mais de indicação de internação na UTI é preferível a cercear todos os pacientes com indicação questionável. Ou seja, é bom deixar o filtro um pouco mais "frouxo". Grau 2D de recomendação.

- UTIs especializadas são melhores que UTIs gerais em algumas situações; as recomendações se resumem a neuro-UTI: o prognóstico de pacientes com AVE hemorrágico e trauma craniano grave pode ser melhor nestas UTIs. Grau 2C.

- Não internar diagósticos fora da especialidade da UTI especializada. Ou seja, por exemplo, pneumonia grave em UTI cardiológica ou pós-operatório de cardíaca em neuro-UTI ("não misturar alhos com bugalhos"). Grau 2C.

- Não demorar mais de 6 horas para internar um paciente grave (que precisa de intervenção aguda) a partir da emergência na UTI. Grau 2D.

- Evitar dar alta da UTI à noite (após 7 pm). Vários estudos observacionais indicam maior mortalidade. Grau 2C.

- Pacientes com alto risco de reinternação ou morte (várias comorbidades, continuidade de suporte para disfunção orgânica ou instabilidade fisiológica) devem ir para unidade semi-intensiva tipo "step-down". Grau 2C.

André Japiassú

BLS/ACLS 2010 - o que mudou ?

2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science

Circulation 2010; 122(18): suplemento 3 (2 de novembro de 2010)

Saiu o novo guideline para ressuscitação cardiorrespiratória. Como programado, novas recomendações saem agora em 2010 e parecem a evolução do que já estava parcialmente programado em 2005.

No âmbito da estrutura das recomendações, tudo está muito parecido, mas o capítulo 9 - "Post-Cardiac Arrest Care" é novidade e introduz um novo algoritmo para ser incorporado nos diversos serviços, de emergência ou UTI. Ele inclui cuidados neurológicos, como evitar hiperventilação, fazer reposição volêmica com salina, controlar CO2 com capnografia e induzir hipotermia, principalmente se o paciente permanece irresponsivo após a ressuscitação. Esta última intervenção é muito reforçada durante o texto e parece que chegou para ficar, embora não seja fácil de induzir em muitos pacientes. Aliás, recomenda-se protocolo específico para hipotermia, porque induzir é difícil, mas reverter após 24 a 48 horas é perigoso por arritmias cardíacas, shivering e distúrbios eletrolíticos. O uso de aminas vasoativas e o manuseio de disfunções orgânicas específicas também são comentados neste capítulo e cobrem uma deficiência de outros guidelines anteriores.

As alterações pontuais mais importantes foram as seguintes:

- O A-B-C (airway, breathing, circulation) passou a ser C-A-B, com mais importância para compressão torácica precoce. Isto é tanto para o BLS, tanto para ACLS.

- A manobra "olhar, ouvir e sentir", no momento da abrir vias aéreas, foi retirado do BLS, porque tomava muito tempo e é complexo para os leigos.

- A compressão torácica deve seguir um ritmo maior que 100 por minuto, ao passo que até 2005 era em torno de 100; quanto mais rápido, maior a chance de retorno a circulação espôntanea.

- Se o socorrista não tiver treinamento para BLS, recomenda-se apenas compressão torácica, já que não será possível ensinar rapidamente como ventilar.

- Não se recomenda mais a pressão na cartilagem cricoide (manobra de Sellick), porque ela atrasa a via aérea definitiva (intubação), embora possa reduzir o volume de material aspirado para os pulmões.

- Recomendação do uso de capnometria/capnografia para evitar hiper ou hipoventilação.

- Maior ênfase nas compressões torácicas, desfibrilação precoce e boa ventilação; drogas, intubação traqueal e métodos alternativos de reanimação são menos importantes.

- Não usar mais atropina no algoritmo de assistolia e atividade elétrica sem pulso.

- Deve-se esperar 72 horas para traçar melhor o prognóstico dos pacientes após PCR, com exame clínico, laboratoriais (biomarcadores) e de imagem (potencial evocado, doppler transcraniano, TC, etc).

André Japiassú

Sepse: seu manuseio ainda não está globalizado

Cheng AC, West TE, Limmathurotsakul D, Peacock SJ. "Strategies to Reduce Mortality from Bacterial Sepsis in Adults in Developing Countries". Plos Medicine 2008; 5: e175.

Este artigo vai de encontro ao último "post" - guidelines para manuseio da sepse. Foi escrito por médicos da Austrália, EEUU e Tailândia.

Imagine a seguinte prescrição de um paciente com pneumonia comunitária grave, que após viagem de 10 horas do seu vilarejo, chega a um posto de saúde em cidade periférica de um país pobre ou em desenvolvimento:
1. Terapia de hidratação oral - soro caseiro 100 ml, de 1/1 hora
2. Soro fisiológico 0,9% - 100 ml, via subcutânea, de 3/3 horas
3. Em caso de hipotensão (PA sistólica menor que 80 mmHg) iniciar dopamina acima que 5 mcg/kg/min
4. monitorização com oxímetro de pulso
5. acompanhamento contínuo com técnico de enfermagem mas primeiras 6 horas
6. medida de diurese horária
7. ventilação não-invasiva
8. profilaxia de estresse gástrico com ranitidina por via oral ou enteral, 2x/dia

Esta situação parece estranha para muitos de nós que atuamos em cidades grandes e têm acesso a monitorização de pressão invasiva, ventilação mecânica e terapias caras, com acesso venoso central. Mas a verdade é que existe muita carência de recursos na maior parte dos países em desenvolvimento, inclusive Brasil. Os autores questionam uma série de observações adaptadas dos guidelines do primeiro mundo para regiões onde pouco está disponível.

Se a mortalidade da sepse é em torno de 30% nos EEUU, dados apontam para taxas piores em países da Europa, América do Sul e África. No Brasil, está em torno de 50%. E algumas populações, que são em geral negligenciadas das estatísticas usuais (ex. SIDA), podem requerer manuseio bem diferente do ditado pelos guidelines tipo SSC.

Sepse não é igual no mundo inteiro. Fator de estímulo de crescimento de colônias de granulócitos (G-CSF) funciona para sepse por melioidose na Austrália, mas não na Tailândia !? Pacientes com sepse e SIDA devem ter terapia empírica para germes comuns e micobactérias. Transplantados de fígado devem usar antibióticos para fungos e herpes simples. E por aí vamos nas diferenças.
Não se sabe se terapias tipo "standard" no tratamento da sepse em imunocompetente funciona pior ou melhor em imunossuprimidos. Aliás, poucos estudos de intervenção são realizados no Terceiro Mundo.

Nestes países, a ênfase deve ser na Educação (recente estudo na Espanha mostrou redução de mortalidade com treinamento do SSC) e Prevenção (vacina pneumocócica, sapatos para limpar fossas - leptospirose). A maior parte do dinheiro deve ser aplicada nestas áreas, principalmente em países com recursos limitados como o nosso.

Finalmente, os autores apresentam uma tabela de possíveis intervenções em locais de recursos limitados, comparando medidas de diagnóstico, monitorização e tratamento em locais distantes, países pobres e "standard of care". Aí vão alguns pontos interessantes (sem recursos; poucos recursos e todos os recursos, respectivamente):
- Reposição volêmica: qualquer líquido via oral; desafio com cristalóide 20 ml/kg; desafio com cristalóide ou colóide com monitorização de PVC e/ou delta PP.
- Antibióticos: imediatamente e via oral; imediatamente e via venosa, com coleta de espécime para Gram; imediatamente e via venosa, com Gram e culturas de locais apropriados.
- Sedação: analgesia; sedativos em infusão contínua, com uso de protocolos; sedativos em infusão intermitente, com uso de protocolos.
- Ventilação: oxigênio; oximetria de pulso e VNI ou vent invasiva; VNI ou vent invasiva, com estratégia protetora e protocolo de desmame.
- Controle glicêmico: não fazer; glicemia até 200 mg/dl com insulina intermitente; glicemia até 150 mg/dl com insulina IV contínua.
- Outros: educar e treinar; educar e treinar, com parecer de intensivista; educar e treinar, com manuseio de intensivista.

Para ler na íntegra, acesse o artigo gratuito em Plos Medicine (agosto de 2008).

André

Surviving Sepsis Campaign - opinião de JL Vincent e JC Marshall

Jean-Louis Vincent e John C Marshall, "Surviving sepsis: a guide to the guidelines". Crit Care 2008; 12(4):162.

Os autores comentam sobre o novo guideline sobre sepse, publicado em 2008. Inicialmente eles comentam sobre o processo de formação do guideline, que inicialmente em 2001 contava apenas com 1 organização (International Sepsis Forum) e passou a 3 em 2004 e 16 organizações em 2008, com um total de 9, 24 e 55 participantes, respectivamente. E imagino como deve ser difícil alinhar a opinião de tantos experts no campo, onde existem tantas controvérsias.
A formação do guideline depende da quantidade e qualidade de evidências da literatura. Por exemplo, certos acertos foram feitos ao meu ver. Antibioticoterapia nunca vai ser testada contra placebo em estudo clínico para sepse; logo é suficiente a opinião de experts (até nós mesmos). No entanto, corticoterapia e uso de proteína C ativada foram rebaixados de 2004 para 2008 como medidas de recomendação mais fraca.
Como Vincent e Marshall afirmam, guidelines não são regras. Não há prerrogativa que as recomendações devam ser seguidas para todos os pacientes: é importante individualizar o tratamento, sempre que possível. E também não dá ponto final a alguma evidência: novas pesquisas podem e devem ser realizadas, a fim de provar ou negar a acurácia de medidas diagnósticas ou terapêuticas.
Em relação à metodologia, uma recomendação forte contou sempre com 80% de aprovação dos participantes. Eles relatam a presença constante da transparência nas resoluções e que a indústria não participou nas decisões. Aí vem uma resposta ao artigo de opinião de Eichacker et al (Surviving sepsis – practice guidelines, marketing campaigns, and Eli Lilly. N Engl J Med 2006) sobre a possível influência do patrocínio da indústria na recomendação de proteína C ativada. A recomendação desceu de forte a fraca nesta versão do guideline.
Nem todos os participantes concordaram com o guideline. A Sociedade Australiana e Neozelandeza não o aprovou, dizendo que não representa a realidade da Oceania. De maneira interessante, esta sociedade se preocupa com a possibilidade de que certas recomendações possam ser tomadas como processos necessários para aquisição de qualidade dos serviços, ao invés de concordância com algumas práticas mundiais (que podem não ser benéficas no mundo inteiro). Por exemplo, estudo realizado na Austrália mostrou que poucos pacientes se enquadrariam na prática do "early-goal directed therapy", portanto de pouca utilidade naquele país.
Concluindo, a SSC foi feita para ajudar profissionais (principalmente não-especialistas) a organizarem o cuidado ao paciente séptico; não são regras ou mandamentos para serem seguidos "a ferro e fogo". O certo parece a adaptação deste em cada hospital e/ou UTI.

André