OS NOVOS ESTUDOS SOBRE COLÓIDES

Os 2 últimos estudos importantes sobre colóides na reposição volêmica de pacientes graves, o 6S tial e o Chest trial foram desaforáveis  ao uso de amidos. O 6 trial mostrou que o amido 130/0,4 está associado a um aumento de mortalidade quando comparado com o acetato de Ringer enquanto que o Chest trial mostrou que o amido 130/0,4 provoca mais disfunção renal que o soro fisiológico.

 

Ref: Perner A et al: N Engl J Med Jun 27, 2012 e Myburgh JA et al: N Engl J Med Oct 17, 2012

 

Flávio E. Nácul

Quem ainda vai usar amido para reposição volêmica ?

Hydroxyethyl Starch 130/0.4 versus Ringer’s Acetate in Severe Sepsis. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, Tenhunen J, Klemenzson G, Aneman A, et al. New England J Med 2012; on line 27/6/2012.

A reposição volêmica do paciente é extremamente importante na recuperação do choque, seja por sepse ou outras causas. E justamente este tema sempre gera controvérsia quando se discute se é melhor fazer soluções cristaloides (mais volume e menor tempo no espaço intravascular, porém com menor custo) ou coloides (menos volume e maior meia-vida intravascular, com maior custo). A controvérsia foi grande no início da década passada em relação à albumina, até se comprovar que não há diferença de mortalidade no grande estudo australiano publicado nesta mesma revista (SAFE study). A partir dali, passou-se a questionar sobre os amidos, já que havia relatos de maior incidência de disfunção renal, principalmente em pacientes sépticos.

Outro motivo de controvérsia neste assunto foi a retirada de vários artigos de Joachim Boldt, que mostravam vantagens no uso de coloides amidos (130/0,42) em situações clínicas (mais sobre isto, ver: http://retractionwatch.wordpress.com/2011/03/04/joachim-boldt-retraction-tally-drops-by-one-editors-say-but-records-still-safe/). A comunidade da Medicina Intensiva pediu estudos multicêntricos e definitivos sobre o assunto.

Neste estudo multicêntrico (Dinamarca, Finlândia, Noruega e Islândia), randomizado e cego, com excelente metodologia, fez- reposição com Ringer lactato (RL) ou amido hidroxietílico 130/0.4 na dose de 33 ml/kg de peso ideal. Os objetivos principais eram mortalidade ou uso de hemodiálise em até 90 dias.

Entre 1200 pacientes selecionados, foram incluídos 798, com características muito similares entre os grupos no momento inicial. Cerca de 35% dos pacientes apresentaram disfunção renal no diagnóstico de sepse grave (SOFA renal > ou igual a 2 pontos; ou creatinina sérica > 2,0 mg/dl). Houve maior chance de receber transfusão no grupo com amido (20% a mais que RL), principalmente no D2 após inclusão. A mortalidade ou necessidade de diálise em 90 dias foi 51% vs 43% (risco relativo 1,17, p=0,03). Houve também tendência a sangramento importante maior no grupo amido (risco relativo 1,52, p=0,09).

Conclui-se que o uso de amido hidroxietílico é pior que Ringer lactato nos pacientes com sepse grave, agravando a função renal e aumentando de forma discreta a mortalidade em 90 dias. Este resultado pode ter influência negativa no uso deste produto no dia-a-dia dentro da UTI.

André Japiassú

Albumina: o retorno

SAFE Study Investigators, Finfer S, McEvoy S, Bellomo R, McArthur C, Myburgh J, Norton R. Impact of albumin compared to saline on organ function and mortality of patients with severe sepsis. Intensive Care Med 2011;37:86-96.

É sabido que o uso de albumina ou salina não altera a mortalidade no paciente grave. Isto se deve ao grande estudo SAFE, realizado em mais de 6000 pacientes e publicado em 2004, na New England Journal of Medicine. O que ocorreu é que este mesmo estudo levantou uma dúvida se havia benefício no subgrupo de pacientes com sepse, que receberam albumina.

O mesmo grupo repetiu o trabalho, com controle da administração de líquidos venosos nos primeiros 7 dias de tratamento, assim como da monitorização de disfunções orgânicas.

Foram pouco mais de 600 pacientes em cada grupo. Após início do tratamento, o grupo albumina teve menor reposição de líquidos nos 3 primeiros dias (média de 500 ml a menos por dia). Os pacientes no grupo controle receberam 43% a mais de líquidos que o grupo intervenção. A PAM, a frequência cardíaca e a pressão venosa central (PVC) foram incrementadas significativamente no grupo albumina: menos taquicardia, maior PAM e maior PVC. A disfunção cardiovascular apresentou tendência a melhora rápida no grupo albumina, principalmente a partir do 3º dia. Ao contrário do que foi questionado na literatura, o uso de albumina não alterou a função renal nos primeiros 7 dias do estudo.

Não houve diferença nos demais desfechos de interesse, como tempo de permanência ou mortalidade. Mas a infusão de albumina apresentou odds ratio de proteção para mortalidade em 28 dias (0,71, ou seja, quase 30% de proteção).

É mais uma discussão que aflora sobre o tema "cristaloide versus coloide". Uma nova meta-análise de fevereiro de 2011 (publicada na Critical Care Medicine) também aponta para algum benefício da albumina no paciente séptico, embora boa parte do peso venha do estudo SAFE (~ 67% dos pacientes em toda a meta-análise).

André Japiassú

6S TRIAL

Está começando o Scandinavian Starch for Severe Sepsis/Septic Shock Trial (6S trial). Trata-se de um estudo fase III comparando Ringer lactato com hidroxietilamido 130/0,4 em pacientes com sepse grave e choque séptico. Os desfechos primários são a mortalidade em 90 dias e necessidade de diálise. Os principais investigadores são do Rigshospitalet- Copenhagen-Dinamarca.

http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00962156


Flávio E. Nácul

6S TRIAL

Vai começar o Scandinavian Starch for Severe Sepsis/Septic Shock Trial (6S trial). Trata-se de um estudo fase III comparando Ringer lactato com hidroxietilamido 130/0,4 em pacientes com sepse grave e choque séptico. Os desfechos primários são a mortalidade em 90 dias e necessidade de diálise. Os principais investigadores são do Rigshospitalet- Copenhagen-Dinamarca.

http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00962156

Flávio E. Nácul