Quando é possível trocar antibiótico IV para oral em pacientes com pneumonia ?

Effectiveness of early switch from intravenous to oral antibiotics in severe community acquired pneumonia: multicentre randomised trial. Oosterheert JJ, Bonten MJM, Schneider MME, et al. BMJ 2006 (Nov 7).

Pacientes com pneumonia comunitária são internados se têm sepse ou comorbidades graves. Escores como PSI e CURB-65 ajudam a decidir a internação hospitalar e critérios da American Thoracic Society (ATS) ou quickSOFA ajudam a alocar onde o paciente deve ficar: quarto ou unidade fechada. De qualquer maneira, é acordo que os pacientes internados devem receber antibióticos por via intravenosa inicialmente. O tratamento deve iniciar em até 6 horas da internação, usando a dose máxima.

Cerca de 30% dos pacientes internados por pneumonia melhoram rapidamente em até 24-48 horas. Nestes casos, a hospitalização pode ser de curta duração. Mas permanece a dúvida: quando se pode trocar a administração do antibiótico de venoso para oral ? Existe protocolo para isso ?

Sim. Um estudo multicêntrico e randomizado foi realizado há mais de 10 anos para avaliar se o protocolo desta troca traz algum risco. 300 pacientes foram alocados em 2 grupos: antibiótico IV por 3 dias e troca por oral OU antibiótico IV por 7 dias. Houve perda de ~ 13% de pacientes em cada braço, ficando 133 pacientes em cada grupo. Alguns pacientes não responderam bem ao tratamento e foram excluídos no meio do tratamento (24 no grupo intervenção e 12 no grupo controle).

Cerca de 80% dos pacientes com PAC foram classificados como PSI IV ou V, ou seja, eram graves para necessitar internação hospitalar, com chance de 10-25% de mortalidade. O germe mais isolado foi pneumococo, seguido por S aureus, Haemophilus, Mycoplasma e Chlamydia. 50% dos casos ficaram sem etiologia.

Os critérios de troca de antibiótico IV para VO foram:
•Estar lúcido
•Temperatura corporal < 1º C febre ou < 38,3º C
•Pressão arterial sistólica > 90 mmHg
•FC < 100 bpm
•Frequência respiratória < 25/min
•SatO2 > 90% ou pO2 > 60 mmHg (ar ambiente)
•Capaz de deglutir

Não houve diferença na cura clínica, falha de tratamento e mortalidade precoce (3 dias) e hospitalar. O tempo de tratamento com a troca de IV para oral reduziu em 4 dias o uso de terapia venosa, além de menor tempo de hospitalização (9 versus 11 dias).

A conclusão é que a troca precoce de via de administração IV para VO é possível, em torno de 3 dias, pode reduzir o tempo de internação, e possivelmente reduz custos também. Ela não oferece risco para os pacientes que respondem bem ao tratamento em 48-72 horas após seu início.

André Japiassú

Série Choosing Wisely 3: Hospitalistas

"Choosing Wisely in Adult Hspital Medicine: Five opportunities for improved healthcare value". Bulger J, Nickel W, Messler J, Goldstein J, O´Callaghan J, Auron M, Gulati M. J Hosp Med 2013;8:486-92.

Especialistas da "American Board of Internal Medicine Foundation" (ABIM-F) se reuniram para escolher os 5 pontos mais relevantes para pacientes internados em hospitais. Estas recomendações servem para pacientes clínicos e cirúrgicos. Os especialistas são representantes de 9 sociedades de diversas especialidades, que atuam com frequência no ambiente hospitalar.

1. Não mantenha cateter vesical para incontinência ou conveniência do paciente que não é grave - a monitoração do débito urinário é aceitável para choque, insuficiência renal aguda ou cirurgia urológica por ~ 2 dias. Se for necessário monitorar o balanço hídrico, prefira pesar o paciente diariamente.

2. Evite medicações para profilaxia de estresse gástrico, exceto pacientes com hemorragia digestiva, doença péptica, pacientes com choque, ventilação mecânica ou discrasia sanguínea.

3. Evite transfusão de hemácias com limiares pré-determinados, principalmente na ausência de sinais ou sintomas de anemia ou em pacientes com AVE agudo, insuficiência cardíaca ou síndrome coronariana aguda.

4. Não use telemetria para monitoração de pacientes fora de UTI, a não ser que haja protocolos específicos para alertas.

5. Se o paciente estiver estável no quadro clínico, não está indicada a coleta repetitiva (de rotina) de exames laboratoriais - hemograma e bioquímica.

André Japiassú

Hospital de Tratamento Intensivo - o que será do futuro ?

Saiu no Boletim Express da AMIB (Assoc de Med Intensiva Brasileira) que vai ser construído o primeiro hospital de Tratamento Intensivo do Brasil. Neste hospital, todos os leitos serão de UTI. O Hospital será ligado à Unifesp (São Paulo, capital) e espera-se atender pacientes com traumatismos graves.

A princípio, pensei ser um avanço para a nossa área. Um hospital onde todos os pacientes vão ficar monitorizados, acompanhados de enfermagem e fisioterapia, com atenção integral quase 100% do tempo, é realmente o ideal para o intensivista.

No entanto, isto também é ideal para o paciente e familiares ? E para a equipe de saúde ? Este tipo de design, só com leitos de UTI não pode tornar o ambiente hostil ? Onde se encontrará privacidade para o paciente ? São questões que os administradores e os responsáveis pela obra devem estar se fazendo neste momento de criação do hospital.

Vivemos em um tempo no qual os pacientes graves ficam mais "acordados" na UTI, mesmo em ventilação mecânica e com outros suportes para disfunção orgânica (interrupção de sedativos, Kress et al, NEJM 2000). Mas eles também permanecem sozinhos, sem familiares ao seu lado na maior parte do tempo, e se sentem desconfortáveis com dor, falta de privacidade e solidão (embora muitos de nós passemos várias vezes pelo leito ao longo do dia e noite). O modelo tradicional de UTI é aquele onde existe um grande salão, com mesa/painel de monitorização no centro, leitos e monitores ao redor, separados por paredes ou biombos ou cortinas, mas sem porta para isolamento/privacidade. A visita de familiares permanece restrita a um horário pequeno durante o dia (e à noite, não existe em vários hospitais). Certamente, alguns (poucos) hospitais já liberam a visitação de familiares sem limites, e avançam neste aspecto. Isto é temido por grande parte da equipe de saúde.

O modelo que me parece mais promissor é de leitos tipo "quarto". Portas para isolamento, janelas para o ambiente externo, música ambiente, poltronas e cadeiras para receber visitas, quadros e/ou ilustrações, TVs, rádios, etc. Os monitores e ventiladores (e outros métodos de suporte) devem se incorporar neste ambiente. A equipe de se integrar ao ambiente mais amigável também. Isto significa tratar intensivamente no quarto, ao invés de humanizar leitos tradicionais de UTI. Isto já é feito de alguma forma nas unidades semi-intensivas, das quais eu tenho muita simpatia. Significa uma inversão de 180 graus no caminho que se segue atualmente.

Teoricamente isto que imaginamos é bonito e humano. Mas é difícil realizar este empreendimento. Por isso, penso que devemos pensar a fundo no futuro do design de UTIs, principalmente quando se anuncia que hospitais serão de Tratamento Intensivo exclusivamente. Tenho certeza que os intensivistas da Unifesp têm muita sorte e uma grande chance de fazer diferente, dando exemplo para todos nós. Boa sorte para o novo hospital !

André Japiassú