O Guerreiro do Fim de Semana vs o Atleta Constante: como fazer exercícios físicos para garantir a saúde ?

Há evidências que devemos fazer atividades físicas regularmente ? Sim !

A American Heart Associaton (AHA) recomendou 150 minutos de exercício físico por semana como medida efetiva em reduzir eventos cardiovasculares, desde 2018. Estes 150 minutos podem se dividir em 1 ou mais vezes por semana, embora seja intuitivo dizer que é melhor dividir este tempo em 3 a 5 vezes na semana, a fim de evitar sobrecarga de exercícios em 1 a 2 dias. Esta preocupação é teórica e se justifica pela possibilidade de lesões osteomusculares e complicações cardiovasculares que são descritas em atletas ou não-atletas, como fibrilação atrial aguda, IAM ou AVE.

Logo, quando a/o paciente é instruída(o) em praticar atividades físicas regularmente, dizemos que o período mínimo é de 150 minutos e que se divida em mais dias da semana. Porém, é comum a réplica: mas quase não tenho tempo de segunda a sexta... posso ou devo acumular no fim de semana ?

Dois estudos recentes abordaram esta questão: O'Donovan (2017) e Khurshid (2023) mostraram que sim, é possível reduzir risco cardiovascular se você é atleta constante (mais de 3 dias de exercício por semana) ou a/o guerreira(o) do fim de semana (1-2 dias por semana de atividade). Estas 2 estratégias são melhores que não praticar pelo menos 150 minutos de atividade física semanal.

O trabalho de 2017 já sugeria a equidade das estratégias, mas focou naqueles que praticavam atividades mais leves (150 minutos por semana) versus mais intensas (foco em 75 minutos semanais, como futebol americano, cliclismo, natação, corrida rápida).

O trabalho de Khurshid (2023), publicado neste mês no JAMA, incluiu quase 90 mil mulheres e homens americanos adultos, com idade média de 62 anos, acompanhados por mais de 2 anos. Comparou a prática de atividade física moderada e intensa, perfazendo pelo menos 150 minutos semanais, em 3 grupos: mais de 3 vezes por semana, 1 a 2 vezes e pessoas que não alcançavam 150 minutos semanais destas atividades.

A redução de eventos cardiovasculares foi significativa nos grupos de atletas constantes e dos "guerreiros", em comparação com aqueles que falharam em alcançar o objetivo mínimo. IAM e AVE ocorreram menos em atletas (redução de ~20%), fibrilação atrial também (~25%) e insuficiência cardíaca (~ 35%). Não houve diferença entre os atletas constantes versus "guerreiros".

Pronto: questão resolvida ? Mais ou menos.

- lesões osteomusculares não foram medidas, e elas podem ocorrer mais frequentemente em atividades intensas prolongadas;

- parece ter havido um "cutoff" de 230 minutos que separava os que mais se beneficiaram versus aqueles que tiveram incidência maior de eventos cardiovasculares (exceto para desfecho AVE);

- o tempo de observação foi relativamente pequeno, porque 2 anos é um período curto para os eventos estudados numa coorte.

Conclusões:

1. Faça alguma atividade física regular, mesmo que seja uma vez por semana;

2. Que a atividade tenha intensidade pelo menos moderada, para alcançar melhor desempenho do seu coração no longo prazo;

3. A AHA recomenda 150 minutos semanais, mas parece que o limiar é maior - 230 deveria ser o número a a ser alcançado;

4. Você até pode ser "guerreira(o)" do fim de semana, porque o efeito cardiovascular é o mesmo do atleta regular, mas cuidado com lesões de ordem osteomuscular...

Ref:

- Katzmarzyk PT, Jakicic JM. Physical Activity for Health—Every Minute Counts. JAMA 2023; 330(3):213-4. (artigo aberto no site da revista)
- Khurshid S, Al-Alusi MA, Churchill TW, Guseh JS, Ellinor PT. Accelerometer-derived “weekend warrior” physical activity and incident cardiovascular disease. JAMA 2023. Published July 18, 2023.
- O’Donovan G, Lee IM, Hamer M, Stamatakis E. Association of “weekend warrior” and other leisure time physical activity patterns with risks for all-cause, cardiovascular disease, and cancer mortality.  JAMA Intern Med. 2017;177(3):335-42.
- American Heart Association Recommendations for Physical Activity in Adults and Kids (2018). Disponível em https://www.heart.org/en/healthy-living/fitness/fitness-basics/aha-recs-for-physical-activity-in-adults.

Condutas no tratamento do AVC: novidades

Dois estudos foram divulgados recentemente sobre condutas no tratamento do AVC isquêmico (AVCi). O uso de medicamentos antiplaquetários e de anticoagulação é palco de debate intenso entre neurologistas, emergencistas e hospitalistas. Se não existe muitas dúvidas que trombólise e/ou trombectomia deve ser feita em pacientes com AVCi agudo e déficit neurológico significativo, o terreno fica mais “arenoso” quando se debate se esta terapia deve ser feita em pacientes com déficits agudos mais discretos e quando deve-se iniciar anticoagulação em casos de AVCi embólico.

O primeiro estudo é sobre conduta após AVCi em pacientes com fibrilação atrial. Há dúvida em relação ao “timing” de início de anticoagulação apos evento isquêmico cerebral nesta população. O certo é iniciar a terapia para evitar novo evento tromboembólico, mas há receio de hemorragia intracraniana, principalmente no local da isquemia, se o tratamento anticoagulante é iniciado logo após o evento agudo. Mas a chance de recorrência não é desprezível, e déficits neurológicos piores podem ocorrer se atrasa a terapia.

O estudo randomizado e controlado contou com 2032 participantes em 103 centros de 15 países durante quase 5 anos (2017-2022), divididos entre 1006 e 1007 pacientes recebendo DOAC precoce ou tardio.

A extensão do AVC foi definida como menor com até 1,5 cm em exame de imagem(TC ou RM); moderada se distribuição cortical em território cortical superficial de artérias cerebrais anterior, média ou posterior; e maior se tamanho de isquemia acima de 1,5 cm das artérias cerebrais ou em cerebelo ou tronco cerebral.

A randomização equilibrou também pacientes por idade maior ou menor que 70 anos, tamanho do infarto, escore NIHSS (limiar de 10 pontos) e centro do estudo (hospital).

Anticoagulação precoce foi feita em até 48 horas se tamanho do infarto era menor ou moderado ou entre 6-7 dias com infartos maiores. Já a terapêutica “tardia” foi definida como aquela iniciada em 3-4 dias após AVE menor, 7 dias no moderado e 13-14 dias no maior.

O desfecho principal analisado foi novo evento cardiovascular ou sangramento intra ou extracraniano em até 30 dias. Secundariamente, analisou-se estes eventos mais a escala de Rankin em 30 ou 90 dias.

 

A população incluída tinha em média 77 anos, majoritariamente da Europa central e Reino Unido. Dois terços tinham HAS, um sexto tinham diabetes e cerca de 18% teve AIT ou AVE previamente. O risco de recorrência de AVE era alto (CHADS-Vasc score médio 5 pontos). O escore NIHSS médio foi 5 pontos na admissão e quase 40% recebeu trombólise e/ou trombectomia como tratamento imediato. Para cada 3 casos de AVE menor ou moderado, havia 1 caso de AVE maior.

A incidência de novo evento em 30 dias foi 2,9% no grupo de anticoagulação precoce e 4,1% no tardio. A diferença não alcançou diferença estatística, porque o intervalo de confiança da diferença ajustada ultrapassou a unidade, mas houve tendência a resultados melhores no grupo precoce, principalmente em 90 dias. Na verdade, a maior diferença é na recorrência de isquemia cerebral, porque a taxa de sangramento significativo é praticamente igual (0,2 a 0,5%). A funcionalidade (Rankin) e a mortalidade por qualquer razão também foram semelhantes nos 2 grupos.

Conclui-se que a terapia iniciada de forma precoce é relativamente segura e não é pior que a terapia realizada da forma tradicional, talvez com discreta superioridade em relação à recorrência da isquemia cerebral.

O segundo estudo foi avaliar se basta fazer terapia antiplaquetária em pacientes com AVCi menor (NIHSS menor ou igual a 5 pontos), versus manter conduta de trombólise.

Foi estudo multicêntrico (38 hospitais) e randomizado, com 760 pacientes, que chegaram a tempo de usar terapia trombolítica no hospital (4,5 horas). Pacientes no braço antiplaquetários receberam dose de ataque de clopidogrel 300 mg no 1o dia e 75 mg por dia por 12 dias + aspirina 100 mg por dia também por 12 dias. O principal desfecho foi a boa funcionalidade em 90 dias (mRS score 0-1 ponto).

Diante da pouca perda em follow-up (n=75 pacientes, cerca de 10%), os grupos foram muito semelhantes. A funcionalidade em 90 dias foi de ~ 94% no grupo antiplaquetários e ~91% no grupo rtPA, sem diferença estatística. Sangramento intracraniano ocorreu em 0,3% e 0,9%, respectivamente (também com p valor alto); mas sangramentos diversos ocorreram mais frequentemente no grupo de rtPA(5,4% vs 1,6% com antiplaquetários). 

Há algumas limitações, como a taxa de 20% de “crossover” entre os grupos, mas o ajuste da análise estatística manteve o principal resultado de não-inferioridade. Outro ponto de atenção é que não se conseguiu a análise imagem (angioTC ou angioRM) de vasos de todos os pacientes, e aqueles com AVCi menor mas grande vaso obstruído podem se beneficiar mais de trombólise. Portanto, fica a ponderação de analisar estudo de vasos para cravar a decisão de não fazer rtPA em pacientes com AVCi menor. Um último ponto limitante foi a exclusão de AVCi cardioembólico, que é cerca de 20-30% dos casos e limita a generalização dos resultados.

Referências:

- Fischer U, Koga M, Strbian D, et al. Early versus Later Anticoagulation for Stroke with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2023; 388(26):2411-21.

- Chen HS, Cui Y, Zhou ZH, et al. Dual Antiplatelet Therapy vs Alteplase for Patients With Minor Nondisabling Acute Ischemic Stroke: The ARAMIS Randomized Clinical Trial. JAMA 2023; 329(24):2135-44.

REDUÇÕES NA PA NA FASE AGUDA DO AVE ISQUÊMICO

Ainda é bastante controverso o manejo da PA na fase aguda do AVE isquêmico. Se, por um lado, reduzir a PA pode transformar uma área de penumbra em infarto, manter a PA elevada pode aumentar o edema cerebral e a recorrência do AVE em 14 dias. As recomendações do AHA são de só tratar a PA se > 220x 120mmHg e manter a PA < 180 x 105mmHg em pacientes submetidos a trombólise venosa.

Nesta estudo realizado na Espanha com 1092 pacientes na fase aguda do AVEi, pacientes idosos (> 70 anos) que tinham sua PA reduzida no setor de emergência tinham pior prognóstico que os que se mantinham hipertensos. O risco de mau prognóstico com a redução da PA aumentava com a idade - o OR era de 1,1 para aqueles até 64 anos, 5,5 para 70-75 anos e 14,9 para aqueles com mais de 80 anos.

Os próximos estudos que avaliarão eficácia da redução da PA no AVEi deverão levar em conta a questão da idade - quanto mais idoso, pior a redução da PA.

Cássia Righy