Azitromicina não é tão inofensiva assim...

Azithromycin and the risk of cardiovascular death. Ray WA et al. N Engl J Med 2012;366[20]:1881-1890.

Os antibióticos macrolídeos são prescritos contra infecções respiratórias no mundo inteiro, muito por causa da excelente posologia e o tempo mais curto de tratamento. Uma de suas vantagens seria o menor potencial de malefício cardíaco que outros macrolídeos possuem (prolongando o intervalo QT). Ainda se estuda um possível efeito anti-inflamatório de macrolídeos, presente em estudos experimentais e indiretamente citado em estudos clínicos observacionais. A associação de macrolídeos a betalactâmicos é melhor que quinolona isolada para o tratamento de pneumonia comunitária grave, mesmo que a infecção não seja causada por bactérias atípicas (Lodise et al, Antimicrob Agents Chemother 2007; Martin-Loeches I et al, Intensive Care MEd 2010). Por outro lado, sabe-se que após infecções respiratórias (influenza ou por bactérias) ocorre um aumento de mortes por outras doenças principalmente as cardiovasculares. Isto acarretaria em viés de efeito neste caso: pacientes que precisam de antimicrobianos também podem sofrer com morte cardiovascular por aumento de inflamação sistêmica ?

Mesmo assim, grandes estudos ainda não haviam sido realizados para avaliar a segurança de azitromicina em relação a doenças cardiovasculares. Na revista New England J Medicine de 17/5 foi publicado este enorme estudo de coorte de pessoas tomando ou não antibióticos, entre eles atenção especial à azitromicina. Pessoas que são acompanhadas no convênio Medicaid no estado do Tennessee (USA) foram incluídas. Os autores estratificaram os pacientes de acordo com características clínicas e tempo de antibioticoterapia (5 dias). Pacientes acompanhados pelo convênio e que não tinham usado antibióticos no período de 30 dias de seus casos foram escolhidos como controles negativos; para cada caso usando azitro, escolhiam-se 4 controles. Pacientes em uso de amoxicilina/clavulanato, ciprofloxacin e levofloxacin foram escolhidos como controles positivos.

Os resultados foram assustadores: mesmo havendo pacientes um pouco mais graves nos grupos com outros antibióticos (maior presença de diabetes e risco cardiovascular), o uso de azitromicina esteve associado com mais mortes súbitas (odds 2.71), outros eventos cardiovasculares (odds 3.54), totalizando quase 3 vezes mais risco de qualquer evento cardiovascular com este antibiótico. Mortes por outras causas que não cardiovasculares não foram diferentes entre aqueles que receberam azitro versus outros antibióticos. OS autores ainda dividiram o período de acompanhamento entre D1-D5 de antibiótico e D6-D10, e os resultados são significativamente diferentes e piores para azitromicina no primeiro período. Finalmente, os autores estratificaram os resultados pelo risco basal de morte cardiovascular: pacientes com risco aumentado (pontuação em média 10 em total de 19 apresentaram um notável aumento de eventos sérios durante o tratamento, totalizando excesso de 245 mortes por milhão de cursos de tratamento com azitromicina (figura 3 no artigo).

Conclui-se que o tratamento antibiótico com azitromicina deve ser evitado em pacientes com maior risco de morte cardiovascular, até que se confirme a hipótese de prolongamento de intervalo QT causando arritmias fatais em estudo clínico com este propósito específico.

André Japiassú

Prazer: eu sou o PIRO; mas ainda não sei bem quem sou.

Predisposition, insult/infection, response, and organ dysfunction: A new model for staging severe sepsis.

Francesca Rubulotta, John C. Marshall, Graham Ramsay, David Nelson, Mitchell Levy, Mark Williams.

Crit Care Med 2009; 37:1329-1335.

Depois de 8 anos após a conferência de Washington, onde o sistema PIRO (parecido com TNM para neoplasias) foi imaginado e sugerido, sai um estudo abrangente sobre a estratificação de pacientes com sepse grave.

Com bancos de dados do PROWESS (n=840) e PROGRESS (n=10610), dois estudos multicêntricos e com muitos dados clinico-laboratoriais de pacientes com sepse, os autores realizaram várias análises uni e multivariadas para dar pontuação e estratificação de risco para sepse grave. A correlação final para mortalidade hospitalar foi excelente, muito melhor que escores tradicionais como APACHE e SAPS. As áreas abaixo da curva ROC (sensibilidade/especificidade) foram acima de 0.97 !

Em relação ao P (predisposição), cardiopatia grave e hepatopatia crônica (Child B/C) foram riscos mais importantes para morte por sepse. A idade também foi incluída como fator de risco importante.  O maior risco foi para pacientes acima de 85 anos ou entre 64 e 85 anos com hepatopatia. O "I" - Infecção - atribuiu pesos menores para infecções urinárias e comunitárias, e pesos maiores para infecções nosocomiais, principalmente por bactérias Gram-positivas e fungos. A "R" - Resposta do hospedeiro - é que incluiu apenas taquicardia e taquipnéia, e teve menor peso entre todos os parâmetros. Por fim, "O" - disfunção Orgânica - deu peso considerável para o número de disfunções acumuladas (mais do que 2) e certa atenuação para inclusão de disfunção hepática se houver 3 disfunções presentes.

A resultante da estratificação (demonstrada na tabela anexa) indica que para cada 1 ponto a mais, a razão de risco para morte hospitalar aumenta 1.3 a 1.5 vezes. Cada variável do sistema PIRO parece contribuir de maneira equilibrada para a previsão de morte (30-50% para cada letra). 

Mas o estudo e o sistema ainda está longe do ideal. Não colocar uso de imunossupressores ou corticóide e doenças como SIDA no fator P é falha importante, já que são fatores de risco para infecções graves amplamente estudados. A simples análise dos fatores de SIRS para a resposta  do paciente é muito pouco, e seria interessante ter biomarcadores para melhorar a previsão do fator R. A importância de cada disfunção orgânica ainda é subestimada, ao passo que o número 

de disfunções é mais valorizado. Ao meu ver, apenas o tipo de infecção trouxe clareza na avaliação de risco, e merece valorização no estudo.

De qualquer modo, aí chegou o PIRO - muito prazer. Ele tem nome e sobrenome, mas não formou personalidade e tem pouca vivência, não sabendo bem quem ele realmente é.

André