Transfusão de hemácias na UTI: após 20 anos

 

1. Título: Red Blood Cell Transfusion in the Intensive Care Unit.

2. Autores: Raasveld SJ, Bruin S, Reuland MC, et al for the InPUT Study Group. JAMA, published online October 12, 2023. doi:10.1001/jama.2023.20737.

3. Motivação para o trabalho: verificar a prática de gatilhos para indicar transfusão de hemácias após mais de 20 anos de trabalhos com estratégia restritiva (Hebert et al, 1999).

4. Métodos: coorte prospectiva, multicêntrica - 30 países, 233 UTIs, 3643 pacientes; a coleta de dados ocorreu durante 16 semanas consecutivas nas UTIs, entre 2019 e 2022 (períodos não concorrentes em diferentes hospitais, por causa do efeito assincrônico da pandemia de Covid-19 nos diversos continentes).

5. Resultados: 1 em cada 4 pacientes recebeu transfusão de hemácias, com média de 2 unidades por paciente; pacientes transfundidos eram mais graves, com maior uso de ventilação mecânica, com choque ou em período pós-operatório; a heterogeneidade entre unidades foi enorme (22 UTIs não reportaram nenhuma transfusão, enquanto 14 UTIs fizeram transfusão em 100% dos pacientes internados); o motivo para transfusão mais frequente foi o nível de Hb (média de 7,4 g/dL); a hipotensão foi o fator fisiológico mais incitante (42%), seguido de taquicardia (27%) e hiperlactatemia (18%); mais de 80% dos pacientes transfundidos tinham nível de Hb maior que 7 g/dL no dia da transfusão. 

6. Figuras / Tabelas para colocar na aula

   
   
   

7. Qual é a lição? Poucas mudanças ocorreram após estudos do início da década de 2000. Estudos CRIT (americano) e ABC (europeu), que são de quase 20 anos atrás, obtiveram resultados semelhantes, principalmente no nível crítico de Hb pré transfusional (8,4 e 8,6, respectivamente); o estudo atual apontou para limiar 1 g/dL menor. Eu considero este fato uma discreta evolução frente às evidências já estabelecidas da estratégia restritiva de transfusão. Um fato novo é a demonstração da grande heterogeneidade de condutas entre UTIs, simbolizando uma regionalidade na hora de prescrever transfusão de hemácias: houve lugares onde não houve transfusão durante as semanas de estudo, enquanto se transfundiu quase todos os pacientes selecionados para estudo em outras unidades. Nota-se que alterações fisiológicas como hipotensão ou taquicardia também influenciam a decisão de transfundir, mesmo que o nível de Hb ainda seja maior que 7 g/dL. Cerca de 16% dos episódios de transfusão foram motivados por hiperlactatemia, que foi mais proeminente na América do Sul (maioria do Equador) - mas foram apenas algumas dezenas de pacientes, e pode refletir um comportamento local, que não é disseminada no nosso continente.

Take-home messages

• Transfusão de hemácias são realizadas em pacientes mais graves na UTI, preponderante em associação com choque, período em pós-operatório ou uso de ventilação mecânica;

• Pacientes apresentam em média Hb 7,4 g/dL antes da transfusão, recebem em média 2 unidades de hemácias durante permanência na UTI;

• As indicações de transfusão são: níveis criticamente reduzidos de Hb (há muita variabilidade entre as UTIs), sangramento ativo e instabilidade hemodinâmica; os pacientes apresentam alterações fisiológicas, como hipotensão e taquicardia, em 60% dos episódios;

• Quase 40% dos episódios têm alguma indicação de transfusão, mas sem alterações fisiológicas significativas; somente 17% dos episódios estavam abaixo do patamar de estratégia restritiva da literatura (menor que 7 g/dL).

Série Choosing Wisely 3: Hospitalistas

"Choosing Wisely in Adult Hspital Medicine: Five opportunities for improved healthcare value". Bulger J, Nickel W, Messler J, Goldstein J, O´Callaghan J, Auron M, Gulati M. J Hosp Med 2013;8:486-92.

Especialistas da "American Board of Internal Medicine Foundation" (ABIM-F) se reuniram para escolher os 5 pontos mais relevantes para pacientes internados em hospitais. Estas recomendações servem para pacientes clínicos e cirúrgicos. Os especialistas são representantes de 9 sociedades de diversas especialidades, que atuam com frequência no ambiente hospitalar.

1. Não mantenha cateter vesical para incontinência ou conveniência do paciente que não é grave - a monitoração do débito urinário é aceitável para choque, insuficiência renal aguda ou cirurgia urológica por ~ 2 dias. Se for necessário monitorar o balanço hídrico, prefira pesar o paciente diariamente.

2. Evite medicações para profilaxia de estresse gástrico, exceto pacientes com hemorragia digestiva, doença péptica, pacientes com choque, ventilação mecânica ou discrasia sanguínea.

3. Evite transfusão de hemácias com limiares pré-determinados, principalmente na ausência de sinais ou sintomas de anemia ou em pacientes com AVE agudo, insuficiência cardíaca ou síndrome coronariana aguda.

4. Não use telemetria para monitoração de pacientes fora de UTI, a não ser que haja protocolos específicos para alertas.

5. Se o paciente estiver estável no quadro clínico, não está indicada a coleta repetitiva (de rotina) de exames laboratoriais - hemograma e bioquímica.

André Japiassú

Série Choosing Wisely 2: Medicina Intensiva (menos é mais)

Choosing wisely in critical care: maximizing value in the ICU.
Angus DC, Deutschman CS, Hall JB, Wilson KC, Munro CL, Hill NS. Chest 2014; 146: 1142-4.

Endossada pelas Associações American Association of Crit Care Nurses, American College of Chest Physicians, American Thoracic Society e Society of Critical Care Medicine, a campanha "Choosing Wisely" escolheu 5 ideias para implementar na Medicina Intensiva:

- Antes de tudo, as estratégias devem apresentar evidências científicas consistentes, prevalência significativa na população de pacientes nas UTIs, relevância de racionalização de custos, relevância para pacientes e profissionais da saúde e inovação.

1. Não pedir exames complementares em intervalos regulares, mas sim de acordo com demandas clínicas claras: aquela rotina de exames para o dia seguinte deve ser mais racional, e eventualmente desaparecer.

2. Não transfundir pacientes com hemodinâmica estável e sem sangramento, com níveis de hemoglobina acima de 7 g/dl. Já sabemos que muitas transfusões somente são orientadas por exames sanguíneos e podem acarretar eventos adversos como hipervolemia e reações transfusionais.

3. Não usar nutrição parenteral em pacientes bem nutridos, nos primeiros 7 dias de doença crítica. A hiperalimentação pode ter sérios riscos aos pacientes graves, com aumento da morbi-mortalidade.

4. Não faça sedação excessiva nos pacientes em ventilação mecânica, com exceção de pacientes com hipertensão intracraniana, status epilepticus e SARA grave (relação PaO2/FiO2 menor que 100). Interrupções diárias da sedação devem ser feitas, permitem o desmame de ventilação e abreviam o tempo de VM, podendo até reduzir mortalidade.

5. Não se esqueça de prover conforto na manutenção da vida de pacientes com alto risco de morte por doenças crônicas ou com capacidade funcional precária. Frequentemente pacientes que morrem na UTI estão usando altas tecnologias, mas sentem dor e desconfortos inaceitavelmente.

André Japiassú

Quais são as indicações de transfusão de plaquetas ?

Platelet Transfusion: A Clinical Practice Guideline From the AABB. Kaufman RM, Djulbegovic B, Gernsheimer T, et al. Annals of Internal Medicine 2015; 162:205-13.

Segundo a American Association of Blood Banks (AABB), as indicações de transfusão de plaquetas são específicas. Reuniu 21 especialistas (15 hematologistas e outros 6 especialistas, incluindo 1 intensivista) e revisaram as evidências para transfusão de plaquetas. Vejam as principais resoluções do consenso:

1. As melhores evidências são nos pacientes com plaquetopenia grave após radio ou quimioterapia para tratar CA hematológico. A transfusão deve ser feita na vigência de sangramento grave ou profilaticamente com plaquetometria menor que 10.000/mm3. A dose pode ser a metade da dose tradicional (1 unidade por 10 kg de peso para subir 30-40 mil plaquetas por mm3). Não há eficácia de se usar o dobro da dose também.

2. 4 estudos clínicos randomizados avaliaram o limiar de 10.000 vs 20.000/mm3: não houve diferença da incidência de sangramentos, enquanto os pacientes com menos de 10.000/mm3 tinham mais dias com sangramento; reduzia-se a presença de efeitos colaterais (febre e alergias) transfundindo apenas com limiar de 10.000.

3. Recomenda-se punção de veia central com plaquetometria acima de 20.000/mm3. A incidência de sangramento grave associado a punção é menor que 4%. As evidências são fracas e o consenso optou por ser conservador.

4. Recomenda-se punção lombar diagnóstica ou terapêutica com plaquetometria acima de 50.000/mm3. Aqui as evidências são apenas de estudos observacionais e os experts são mais conservadores ainda: não se observou complicações em 2 séries de punções lombares em pacientes adultos (n=195 punções em 66 pacientes) ou pediátricos (n=5223 em 956 pacientes), mesmo quando a plaquetometria era menor que 20.000/mm3. Não há estudos clínicos avaliando a transfusão profilática de plaquetas antes de punções lombares.

5. Recomenda-se transfusão profilática se houver necessidade de cirurgia fora do neuroeixo e plaquetometria menor que 50.000/mm3. Não se indica plaquetas antes de circulação extracorpórea se não há plaquetopenia. Evidências de qualidade ruins e recomendações fracas.

6. Não há consenso nos casos de pacientes com AVE hemorrágico e que recebem medicações antiplaquetárias (aspirina, clopidogrel). Foram 5 estudos observacionais, reunindo 635 pacientes, e 1 estudo mostrou maior mortalidade com transfusão de plaquetas, outro mostrou benefício, e os 3 restantes não mostraram diferença de mortalidade. Parece racional oferecer transfusão de plaquetas se o pacientes estiver nesta situação, associado a contagem plaquetária menor que 100.000/mm3. Grau de recomendação incerto.

O ponto mais divergente entre este consenso e outros anteriores é o nível de plaquetometria que indica transfusão profilática antes de punções venosas centrais: 20.000/mm3. Outros consensos indicavam 50.000/mm3, porém com menor qualidade de evidências e baseados nas opiniões dos especialistas.

André Japiassú

COMENTÁRIO SOBRE A ENQUETE DE ABRIL – TRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS

Quase 60 anos depois que os anestesistas americanos JS Lundy e RC Adams estabeleceram o limiar de 10 g/dL para a transusão de concentrados de hemácias (CH), o estudo canadense TRIC trial publicado em 1999 sugeriu que este limiar fosse reduzido para 7 g/dL, exceto em pacientes com insuficiência coronariana aguda. A partir deste trabalho, os novos guidelines, incluindo o Surviving Sepsis Campaign (SSC), definiram que em pacientes que não estivessem sangrando ativamente, ou apresentassem insufuciência coronariana aguda ou sinas de hipoperfusão tecidual, o limiar seria 7 g/dL. Poucos anos depois, os estudos ABC trial na Europa e CRIT trial nos EUA mostraram, que na prática, europeus e americanos estavam utilizando o limiar 8,4 g/dL e 8,6 g/dL para transfundir CH nos seus pacientes, números intermediários entre o antigo limiar, estabelecido por Lundry e Adams, e o novo limiar, sugerido pelo estudo canadense. Mais recentemente, vários autores têm sugerido que cada paciente deva ser tratado individualmente e recomendam que os médicos utilizem um parâmetro fisiológico no lugar de um limiar arbitrário para transfusão de CH. Assim, os profissionais utilizariam os parâmetros fisiológicos para avaliar a perfusão tecidual que incluiria, além dos tradicionais pressão arterial, diurese e nível de consciência, parâmetros mais modernos como a concentração de lactato e a SVO2 e até os mais sofisticados, análise da microcirculação e saturação tecidual de O2. Recentemente, a Sociedade Francesa de Terapia Intensiva e algumas universidades americanas contemplaram esta idéia e elaboraram novos guidelines para a transfusão de CH estratificando os pacientes em diferentes grupos segundo o seus riscos de hipoperfusão tecidual. Assim, por exemplo, segundo o guideline da Sociedade Francesa, nos pacientes com idade superior a 65 anos, o limiar seria 8 g/dL enquanto que no guideline da Universidade de Stanford, nos pacientes com história de AVC isquêmico há menos de 6 meses, o limiar seria 10 g/dL. A nossa enquete perguntou qual o limiar que você utilizaria numa paciente de 80 anos com história de AVC isquêmico recente e que internou no CTI com uma pneumonia comunitária grave. Como o enunciado não informou sobre os parâmetros fisiológicos, assumimos que eles estariam dentro da normalidade. As alternativas apresentadas foram concentrações de hemoglobina de 7 g/dL, 8 g/dL, 9 g/dL e 10 g/dL. A melhor alternativa depende do guideline que você escolheu. Se considerarmos o trabalho canadense e o SSC, a resposta correta seria 7 g/dL. Segundo a Sociedade Francesa, a melhor opção seria 8 g/dL. De acordo com a Universidade de Stanford, a melhor resposta seria 10 g/dL. Na realidade, a grande maioria dos votos foram distribuídos quase que igualmente entre as alternativas 7,8 e 10 g/dL. Provavelmente estão todos certos. Aguardamos o seu comentário aqui no blog para prosseguirmos com esta discussão.

Flávio E. Nácul